by Por Sheila Martins ** e Maramelia Miranda
Ops!!!!! Ops!!!!! Ops!!!!!
Meia-volta-volver!!!!!!!!!
Análises de follow-up médio de 5 anos do estudo RESPECT – Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment, apresentadas em recente congresso de hemodinâmica da Cardiologia, o TCT 2015 – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2015, ocorrido em San Francisco na semana passada, mostraram que houve uma redução significativa de AVCi na população que teve seu FOP fechado, em torno de 54% de redução nos casos de AVCi criptogênico.
Pra quem não lembra, o RESPECT e o PC Trial foram negativos na terapia endovascular (fechamento transcutâneo de FOPs), resultados publicados em 2013 que reduziram bastante a indicação desta terapia, no mundo todo.
Resultados
Não houve diferenças em relação aos grupos clínico e intervencionista em relação ao desfecho de AVC geral (all-case strokes). Porém, em relação aos AVCs criptogênicos, houve 10 AVCs no grupo ativo, versus 19 no grupo de tratamento médico (HR 0.46, P=0.04). E quando pegaram apenas os pacientes < 60 anos (mais jovens), a redução de risco de qualquer AVC foi de 52% (P =0.035) – a favor do fechamento do FOP, e de 75% para AVCi criptogênico nos pacientes que tinham aneurisma de septo interatrial ou shunts “substanciais” (P=0.007).
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Resumo da ópera…
Veja bem…
Agora vai ficar difícil argumentar TOTALMENTE CONTRA o fechamento de FOPs por aí.
Esqueçam aquela historinha de que não manda fechar nada de ninguém… Aos céticos defensores ferrenhos de terapia clínica, que nunca mandavam nenhum caso serem fechados… Revejam seus conceitos…
Com estes números, há de se rever algumas condutas… Atenção que devemos analisar os casos, e mais ainda agora cresce a importância de graduar bem os shunts, com Doppler Transcraniano, ver direitinho a anatomia do forame, com ecocardio bem feito, tudo certinho.
Atenção. Paper ainda não publicado. Vamos atualizando assim que alguma coisa sair.
LINKS
Messe & Kent. Still No Closure on the Question of PFO Closure. NEJM 2013.
** Dra. Sheila é neurologista vascular, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation.
Em que revista foi publicado? Gostaria muito de ler na íntegra. Acredito muito que alguns tipos de FOP devam ser fechados. Cabe ao ecocardiografista especificar no laudo: FOP com alto risco emboligênico ou baixo risco emboligênico… Parabéns pelo blog
vinicius, há a probabilidade de estudos passarem a mostrar resultados positivos, sobretudo quando o follow up é maior… isso é possivel. principalmente quando se acredita que as pessoas com maior expectativa de vida, e maior risco acumulado em anos, de ter eventos (AVC), deixarem de ter o AVC.
Gostaria muito de partilhar o mesmo entusiasmo de vocês… Mas acho que ainda é necessária cautela no assunto, por alguns motivos:
— Como um estudo inicialmente negativo tornou-se positivo na análise de longo prazo?
— Seria válido extrapolar um resultado de desfecho secundário, com n = 29 indivíduos e significância estatística limítrofe, para toda uma população de AVCs criptogênicos com FOP? Mesmo esse resultado positivo é isolado, e seriam necessários mais ensaios clínicos para confirmar essa hipótese e fortalecer as evidências favoráveis.
— O que seria considerado um FOP de alto risco? Essa resposta ainda não existe de modo definitivo – mesmo o padrão cortina do DTC, que denotaria alto risco de AVC isquêmico, não tem representação clínica clara.
Acho que, neste momento, a diretriz da ASA/AHA de prevenção secundária em AVCi/AIT de 2014 ainda tem a recomendação mais adequada quanto ao fechamento de FOP – apenas quando há comprovação de trombose venosa profunda. Além disso, preocupa-me sobremaneira a superindicação desse procedimento – fenômeno já observado atualmente – sem um estudo mais aprofundado de custo-efetividade (lembrando que apenas o dispositivo de fechamento de FOP custa cerca de R$25.000,00).
Esse é um assunto tão controverso que acredito merecer uma reflexão mais cautelosa sobre os aspectos que mencionei. O que vocês acham?
Abraço e parabéns mais uma vez pelo blog!