Marijuana e Vasoconstricção Reversível: Há correlação?

Perguntinha e discussão muito legal hoje no ambulatório, com base em um caso levado pelos nossos fellows. Pode haver RCVS (síndrome da vasoconstricção cerebral reversível – sigla em inglês) por uso de maconha?

Poder, pode. Mas temos que saber que não é uma causa frequente. Outras substâncias (cocaína, vasoconstrictores, anfetaminas, triptanos, IRSS) são mais descritas como triggers da síndrome.

   >> TC crânio: HSA cortical típica de RCVS.

Lembrando: se o paciente tiver sintoma agudo de cefaleia em trovão, recorrente, súbita, intensa, inédita, junto com uma HSA cortical, ele praticamente leu o livro antes de vir conversar com você. Esta é a apresentação de uma RCVS típica.

LINKS

Ducros et al. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain 2007.

Wagner et al. The Impact of Marijuana Legalization on Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. Neurology 2016. Poster apresentado no congresso da AAN em 2016.

Uhegwu et al. Marijuana induced Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. J Vasc Interv Neurology 2015.

Desculpas, e Felicidade…

Hoje durante o dia quase todo, o site ficou fora do ar para migração de host.

Trocamos o host para melhorar a experiência do usuário e aumentar a rapidez da navegação. O trabalho é hercúleo, considerando que esta que vos escreve é quem faz, sozinha, apenas com o suporte técnico do host, sem programador, sem desenvolvedor, com os pequenos conhecimentos em HTML, WP e de webdesign que tenho…

Paciência. Enquanto estamos ajudando os neuros na sua prática e atualização, tá valendo!

Mas o melhor do dia foi um colega querido ter me ligado no meio da tarde, perguntando: “Marinha, teu site está fora do ar!? Não pode!!!! Eu o uso muuuito!””

Poxa… Com essa ganhei o dia.

Beijos a todos.

Terapias alternativas… O SUS tem. Mas as terapias de verdade…

Estou em outro planeta. Só pode ser. O SUS já tinha colocado no seu rol de tratamentos, as tais terapias alternativas, como yoga e afins, desde 2006.

Tudo bem, há benefícios em certa parte da população. Mas há de se dar o básico, o que está cientificamente comprovado.

Esta semana, anunciaram a inclusão de 10 novas modalidades dos tratamentos alternativos: agora os doentes do SUS terão Florais, Cromoterapia, Hipnoterapia, Ozonioterapia, Aromaterapia, e mais as seguintes (deixei relacionados com a descrição, pois nem sabia do que se tratava):

Apiterapia – método que utiliza produtos produzidos pelas abelhas nas colmeias como a apitoxina, geléia real, pólen, própolis, mel e outros.

Bioenergética – visão diagnóstica aliada à compreensão do sofrimento/adoecimento, adota a psicoterapia corporal e exercícios terapêuticos. Ajuda a liberar as tensões do corpo e facilita a expressão de sentimentos.

Constelação familiar – técnica de representação espacial das relações familiares que permite identificar bloqueios emocionais de gerações ou membros da família.

Geoterapia – uso da argila com água que pode ser aplicada no corpo. Usado em ferimentos, cicatrização, lesões, doenças osteomusuculares.

Imposição de mãos – cura pela imposição das mãos próximo ao corpo da pessoa para transferência de energia para o paciente. Promove bem estar, diminui estresse e ansiedade.

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Ou seja, colocar argila no corpo dos pacientes, produtos de abelhas, e imposição das mãos, o SUS quer dar.

Agora, biológicos para NMO grave, medicamentos corretos para pacientes com EM, antiepilépticos potentes para epilepsia refratária, anticoagulantes de nova geração que funcionam melhor e sçao mais seguros do que a varfarina, e trombectomia para oclusão de grandes vasos em AVCi grave agudo, cujo NNT é 2,5 — CADÊ!?!?!?!

Em qualquer país do mundo, isso só poderia ser piada.

De mau gosto.

Aqui no Brasil, foi uma das notícias do dia.

Sentemos, e choremos.

Guideline europeu sobre Trombose Venosa Cerebral

tags: TVC; trombose venosa cerebral; tratamento de trombose venosa cerebral; heparina na trombose venosa cerebral.

Atenção pessoal… Em trombose venosa cerebral, é somente anticoagular por 6m a um ano, colher exames de trombofilias e acabou!?

Não é bem assim. Tem muitas coisas novas na literatura, estudos observacionais, controlados, metanálises, analisando os aspectos principais do diagnóstico e do tratamento, incluindo os esquemas de tratamento diferentes que existem hoje na prática clínica.

Várias coisas mudaram na doença TVC que temos em mente, de 10-15 anos atrás…

Perguntinhas básicas, como: Coletar ou não pesquisa de trombofilias, e quando coletar? Fazer ou não screenning para neoplasias? Quanto tempo anticoagular? Podemos usar os anticoagulantes novos? Qual terapia é a melhor na fase aguda? Trombólise ou trombectomia funciona?

Abaixo, algumas respostas que podem nos ajudar. Leiturinha obrigatória.

Ferro et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombo sis endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurology 2017.

Programação do II CONINI 2018 divulgada!

O II Congresso de Neurointensivismo da ABNI no Rio de Janeiro já está a todo vapor, com sua programação já divulgada no site!

São váaaarios – mais especificamente 37 convidados internacionais confirmados.

Isso mesmo: 37 palestrantes internacionais, todos feras da área, e um programa digno do quilate dos convidados… Vejam nos links abaixo, os temas e palestrantes de toda a grade do congresso.

Brandon

Inscrições e Programação AQUI ou direto no site do evento – www.conini.com.br.

PROGRAMA Dia 11 de maio sala 1 – AQUI

PROGRAMA Dia 11 de maio sala 2 – AQUI

PROGRAMA Dia 12 de maio sala 1 – AQUI

PROGRAMA Dia 12 de maio sala 2 – AQUI

Natalizumab em Esclerose Múltipla: Menos é mais.

O ACTRIMS 2018 em San Diego, em janeiro deste ano, trouxe algumas novidades… E entre as apresentações, uma merece nossa atenção, pois pode – definitivamente – mudar um pouquinho o manejo nos casos de tratamento em casos de EM mais ativos.

Um grupo de pesquisadores americanos (New York University) demonstrou que doses menos frequentes de Natalizumab, a cada 35-43 dias, em comparação com a dose padrão, a cada 4 semanas, associou-se a um risco significativamente menor de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva – PML, a mais temida das complicações com este tratamento. Este achado foi em pacientes com EM e teste de JC positivos.

O mesmo grupo já havia publicado em 2016 achado de eficácia similar em doses estendidas. E isso já é uma prática em casos selecionados.

O estudo foi feito com base em um registro enorme, feito de forma obrigatória nos EUA como parte do programa de prescrição do Tysabri, de avaliação de risco de quem usa Natalizumab. Portanto, pessoal, foi financiado pela indústria, a Biogen.

O registro tem mais de 90 mil pacientes com EM, é chamado de registro TOUCH, e expressa a prática clínica de vida real dos pacientes com EM em regime de Natalizumab nos EUA, com uma das drogas mais efetivas e das mais usadas no mundo inteiro, no manejo de EM mais grave e mais ativa.

Os autores do estudo avaliaram os pacientes tratados com a droga e sorologia JC positiva – n= 35132 casos. A partir desta população, dividiram-na em dois grupos: os que tomaram o Natalizumab a cada 3-5 semanas versus os que tomaram em dose de intervalo estendido, a cada 5-12 semanas (em inglês – denominaram extended-interval-dosing – EID). o risco de PML foi comparado nos dois grupos, ajustados para variáveis como idade, sexo, uso prévio de imunossupressão e número de infusões.

Resultados

Dose média do intervalo padrão = 29 dias.

Dose média do EID = 36 dias.

Mudança da dose padrão para estendida = ocorreu na grande maioria das vezes em casos com mais de 2 anos de uso da droga, ou seja, aqueles com maior risco de desenvolver PML.

Incidência de PML por 1000 pacientes = 1,23 no grupo EID vs 3,96 no intervalo padrão. Isso significou uma redução de até 94% de risco de desenvolver PML…

No grupo de EID = PML risk (hazard ratio [HR], 0.06; 95% confidence interval [CI], 0.01 – 0.22; P < .0001). Números abaixo. Aqui pra nós: números bem convincentes, não?!

Table. Cumulative Probability of PML in Primary Analysis (Fonte: Medscape.com)

Time Point

PML Cases/Patients at Risk (n/n)

Standard Dosing

EID

5 y

45/4236

0/958

7 y

74/1823

3/515

Vejam só que isso foi num registro de casos JC positivos, com variabilidade de intervalo de dose, estudo retro, não controlado, de banco de dados, com todas as críticas que possam fazer.
Mas é extremamente interessante mesmo.
A pergunta que fica é a seguinte…: Será que devamos extrapolar estes resultados e fazer natalizumab em dose estendida desde o começo a partir de agora, mesmo em casos JC negativos????

Vamos ver os próximos capítulos da coisa. Curiosos? Abram os links abaixo. Tem até o poster apresentado, em PDF.

LINKS

Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ACTRIMS). LB250. Presented February 2, 2018.

Poster apresentado no ACTRIMS – AQUI.

C Helwick. Less Frequent Natalizumab Dosing Dramatically Reduces PML Risk. Medscape 2018. 

Ryerson et al. Extended interval dosing of natalizumab in multiple sclerosis. BMJ 2016.

Artigos de revisão sobre encefalites autoimunes

Atenção neuros hospitalistas, atenção Dra. Lívia Dutra! Essa vocês irão adorar!!!!!

Assunto importante – encefalites autoimunes – que tem que estar no nosso HD, guardadinho, e – o principal – com as terapias ATUALIZADAS, sobretudo por quem faz retaguarda de Neurologia clínica nos hospitais! Apesar de ser doença mais rara, a suspeição clínica é de fundamental importância, e tem que ser o mais precoce possível, para instituir logo o tratamento, e conseguirmos minimizar as sequelas ao máximo!!!!

Em janeiro de 2018, já tinha sido publicada uma revisão do grupo brasileiro, na Arquivos de Neuropsiquiatria, completíssima e extremamente atualizada e didática.

Hoje saiu um outro artigo de revisão show, publicado na NEJM, explicando tudo o que a nossa competentíssima Dra. Lívia Dutra, professora afiliada da UNIFESP e responsável pelo ambulatório de encefalites da disciplina de Neurologia de lá, já nos fala no dia-a-dia, nos casos que temos visto ultimamente… A seguir, os links…

Divirtam-se!

LINKS

Dutra et al. Autoimmune encephalitis: a review of diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatria 2018. 

Dalmau e Graus. Antibody-Mediated Encephalitis. NEJM 2018.

HERMES Collaboration Group publica: Anestesia geral é pior para trombectomia

Publicado em janeiro de 2018. Lancet Neurology.

Usou 7 estudos controlados de trombectomia, totalizando 871 pacientes tratados com trombectomia.

O desfecho medido do escore de Rankin em 3 meses foi melhor em quem não foi submetido a anestesia geral.

LINKS

Campbell et al. Effect of general anaesthesia on functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke having endovascular thrombectomy versus standard care: a meta-analysis of individual patient data. The Lancet Neurology 2018. 

Metanálise da Lancet revisa a eficácia dos antidepressivos

Dia-a-dia de um consultório de neurologia: diagnóstico, manejo e prescrições de antidepressivos…

Devia estar na água de populações urbanizadas? Talvez… Mas o fato é que temos que dominar este tema… Indicações, classes das drogas, efeitos adversos, quais são mais indicados para os diferentes transtornos…

Há 3 dias, o jornal The Lancet publicou, com acesso livre – PDF AQUI, uma metanálise de 552 estudos clínicos que avaliaram mais de 116 mil pacientes, apenas incluindo estudos em adultos.

O resultado?

Ainda não li tudo. Mas parece-me que há algunhas surpresinhas. Alguns IRSS considerados bam-bam-bans atualmente, foram “reprovados”…

LINKS

Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018.