Ande! Malhe! Coma menos! E seja feliz… (e saudável)!!!

Por Maramelia Miranda

Entre as novidades de estudos apresentados no recente congresso da Academia Americana de Neurologia, em New Orleans, a neurologista brasileira Erica Camargo apresentou os dados do Framingham Offspring Study, onde foram acompanhados mais de 2400 indivíduos por 11 anos de follow-up, e – vejam só – aqueles com velocidade de marcha mais lenta tiveram um aumento de 50% no risco relativo de desenvolvimento de demência, em comparação com os indivíduos com velocidades de marcha mais rápida. Quando avaliada a força no aperto de mão, aqueles com maior força de preensão tiveram 42% menor risco de AVC ou AIT em comparação com os casos de preensão mais fraca. Ou seja, testes simples feitos numa consulta neurológica ambulatorial, com medidas de velocidade de marcha ou força de preensão palmar, podem auxiliar na predição de risco para demência e AVC/AIT.

Em outro estudo, desta vez da Mayo Clinic e apresentado por Yonas Geda, os autores demostraram que, em uma população de individuos idosos normais, a ingesta calórica entre 2100-6000 cal/dia dobrou o risco de desenvolvimento de declínio cognitivo leve (MCI).

Finalmente, Daniel Corcos, de Illinois, apresentou os dados sobre Doença de Parkinson, em que os treinos de resistência nos parkinsonianos não só melhoraram a força muscular neste grupo de pacientes, como também reduziram os sinais de piora clínica e evolução da Doença de Parkinson, ao longo dos anos…

Erica Camargo: Brasileira entre os que “agitaram” novas evidências sobre hábitos de vida e doenças neurológicas, em New Orleans…

Obs. Em tempo: Erica não mora mais aqui no Brasil. Foi devidamente “garfada” pelos gringos (como ocorreu com alguns outros competentíssimos brasileiros), e mora definitivamente nos EUA… Já há alguns anos.

Obs 2. Aos sedentários e “comilões”… MUDANÇA DE HÁBITOS JÁ!!!!!!

10th Neurocritical Care Society Annual Meeting – 2012

Por Maramelia Miranda

Atenção brasileiros que trabalham com neurointensivismo: saiu o programa final do próximo Congresso da Neurocritical Care Society, que este ano será em Denver, Colorado.

Para acessar o pdf do programa, clique AQUI.

No ano passado, havia apenas 5 brasileiros inscritos, sendo dois deles (Dra. Gisele Sampaio e Dr. Alvaro Rea-Neto) coordenadores de mesa…

Para este ano, um programa está bem interessante, vários workshops pré-congresso, e o ENLS – Emergency Neurological Life Suport.

Neurocritical Care Society Annual Meeting… Que tal uma invasão brasileira?! Vamos participar!

Novo guideline sobre Hemorragia Meníngea é publicado pela American Heart Association

Opa!!!

Estamos realmente entrando na ” temporada” de updates dos guidelines. Agora chegou a vez da diretriz da AHA/ASA sobre Hemorragia subaracnoidea (HSA) após ruptura de aneurismas cerebrais… Este documento foi publicado ontem, 3 de maio de 2012, na revista Stroke – artigo na íntegra – AQUI…

NOVAS RECOMENDAÇÕES. Dentre os tópicos que destaco, vejam abaixo:

  • Imagem vascular pós-operatória do aneurisma é recomendada – para verificar se houve a oclusão completa do aneurisma (Classe I)
  • Angio cerebral digital com software 3D – recomendada na investigação e planejamento terapêutico (Classe I)
  • Ácido tranexâmico ou aminocaproico (drip curto, timing < 72h pós ruptura, e antes da clipagem ou coiling) para redução de taxas de ressangramento (Classe IIa)
  • Discussão conjunta multidisciplinar entre neurocirurgiões e neurointenvencionistas para a abordagem melhor, levando em conta o paciente, o aneurisma e suas características (Classe I)
  • Para os casos passíveis de clipping (neurocirúrgicos) ou coiling (neuro-endovascular), considerar terapia endovascular (Classe I) — Ai ai ai… Agora o bicho vai pegar!
  • Cirurgia (clipping) deve ser considerada nos casos de hematomas grandes e nos aneurismas de cerebral média (Classe II)
  • Em mais idosos (> 70a), HSAs graves e aneurismas de topo de basilar, considerar primeiro coiling (Classe II)
  • Preferência por tratar os casos em centros com bom volume de casos por ano (>35 casos/ano)(Classe I)
  • Euvolemia é recomendada para prevenir DCI – delayed cerebral ischemia (DCI) (Classe I)
  • Atenção defensores dos 3-H: hipervolemia profilática não é recomendada antes do aparecimento de vasoespasmo angiográfico (Classe III)
  • Doppler transcraniano para monitorar o vasoespasmo é aceitável (Classe II)
  • Nos casos com DCI já instalada, hipertensão é recomendada (Classe I)
  • Uso de anticonvulsivantes profilático é aceitável (Classe II); mas seu uso a longo prazo deve ser evitado (Classe III)
  • Transfusão sanguínea em casos com anemia ou risco de isquemia é aceitável (Classe II)
  • Angioplastia e/ou com vasodilatadores é aceitável para os casos de vasoespasmo sintomático (Classe IIa)
  • Derivação ventricular externa deve ser feita em hidrocefalia sintomática (Classe I), e derivação ventricular definitiva deve ser feita em hidrocefalia sintomática crônica (Classe I)

HSA por ruptura de aneurismas cerebrais: update.

Estimulação Magnética Transcraniana recebe aprovação do CFM para fins terapêuticos

Por Maramélia Miranda

Demorou!!!

Foi publicado em 2 de maio de 2012, no DOU (Diário Oficial da União), a nova resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) que regulamenta o uso da estimulação magnética transcraniana (EMT) para três indicações terapêuticas específicas: no tratamento da depressão uni ou bipolar; no tratamento de alucinações auditivas em esquizofrenia; e para o planejamento terapêutico em pre-operatório de neurocirurgias.

Até então, tratava-se de técnica usada no âmbito de pesquisas e considerada como experimental, apesar de ter seus benefícios já referendados em estudos diversos nas áreas de Psiquiatria e Neurologia, bem como a liberação pelo FDA (orgão regulador nos Estados Unidos) desde 2008. A ressalva é que nos EUA, a aprovação é apenas para mapeamento cortical pre-operatório e depressão, embora outras indicações “off-label” sejam utilizadas em alguns centros.

Segundo a nova norma do CFM, a EMT deverá ser realizada apenas por profissional médico, em ambiente com a possibilidade de monitorar as complicações do método, como, por exemplo, crises convulsivas.

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CFM reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana como ato médico

Notícia no site do CFM – Conselho aprova nova técnica para alucinações auditivas e depressões

Resolução CFM 1.986/2012

Conforto et al. Estimulação Magnética Transcraniana. Arq Neuropsiquiat 2003; 61(1):146-52. Artigo de revisão sobre o método.

Estudo IMS III é interrompido

Por Maramelia Miranda

O trial IMS III – Interventional Management of Stroke III trial – que estava em andamento, comparando, nos pacientes com AVCi agudo, o uso de rTPA (tPA) endovenoso (EV) versus a combinação de tPA EV + terapia endovascular (tPA intraarterial – IA, ou trombectomia), foi interrompido após uma de suas análises interinas. O anúncio foi feito no congresso americano de neurologia em New Orleans, LA.

Resumo do IMS III. Estudo de fase 3, randomizado, prospectivo, aberto. Tratamentos avaliados: tPA EV sozinho versus tPA EV + IA (ou trombectomia). Número de pacientes planejados para o estudo: 900. Centros abertos: 50.Hipótese: a terapia combinada é melhor e mais efetiva do que o tPA sozinho.

Por que o estudo foi interrompido? Baixo recrutamento? Segurança? Resultados? Provavelmente, a análise interina não demonstrou o benefício esperado da associação tPA + endovascular em comparação com tPA sozinho, conforme a leitura das declarações do PI (investigador principal) do estudo, Dr. Joseph Broderick: ”We remain optimistic about mechanical embolectomy technology; we just need to do a better job”…

Vamos aguardar a publicação dos números…

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Link do IMS III no site Strokecenter.org

Practice Guidelines da American Academy of Neurology: Migrânea episódica em adultos

Por Maramelia Miranda

A Academia Americana de Neurologia publicou neste mês dois artigos de update sobre migrânea episódica no adulto, a respeito do tratamento preventivo e uso de anti-inflamatórios e outras terapias nesta situação. Os documentos foram publicados na Internet e na revista Neurology, na forma de Practice Guidelines.

É uma leitura obrigatória para os neuros, sobretudo os neurologistas clínicos que atuam em consultório e ambulatórios, considerando a alta prevalência da enxaqueca neste tipo de prática clínica.

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Update: Pharmacological Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults

Update: NSAIDs and Other Complementary Treatments for Episodic Migraine Prevention in Adults

Ministério da Saúde publica portarias sobre as linhas de cuidado ao AVC

Por Sheila Martins *

Foi publicada no dia 13 de abril último, no Diário Oficial da União (DOU), as portarias do Ministério da Saúde regulamentado os protocolos clínicos e critérios de habilitação dos hospitais para o AVC, e detalhando os incentivos financeiros diferenciados aos hospitais que estiverem credenciados para este novo tipo de atendimento.

Depois de tantos anos de luta, uma luta de tantos colegas neurologistas brasileiros e de nossas sociedades médicas, finalmente um sonho é concretizado com a oficialização das Linhas de Cuidado ao AVC, definições dos Centros de AVC e efetivação de pagamento melhor para pacientes atendidos em Unidades de AVC e para os submetidos à terapia trombolítica, no âmbito do Sistema Único de Saúde – o SUS. Parabéns a todos que acreditaram e não desistiram de lutar.

Os Drs. Romeu Sant’Anna, Jefferson Fernandes e eu participamos ativamente do desenvolvimento até a finalização desta portaria, que foi chancelada pelas nossas sociedades (Dra. Elza Dias Tosta, pela Academia Brasileira de Neurologia; e Dr. Jamary Oliveira Filho, pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares). Foi um árduo trabalho de equipe, que coroa todos os nossos esforços nos últimos anos.

Agora o trabalho só continua, com a implantação deste programa em todas as regiões do país.

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Notícia publicada pelo Ministério da Saúde

Portarias do Ministério da Saúde:

PORTARIA No- 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo.

PORTARIA No- 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

* Dra. Sheila Martins é neurologista vascular, coordenadora do Programa de AVC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento, Presidente da Rede Brasil AVC e membro do Comitê Diretor da World Stroke Organization, representando as Américas Central e América do Sul.

Expertise Corner: Qual o futuro da Tenecteplase no tratamento do AVCi agudo?

Por Jamary Oliveira Filho *

No estudo recentemente publicado pela NEJM, o trombolítico Tenecteplase foi comparado a alteplase em um estudo controlado e randomizado fase 2B. O estudo foi aberto, mas os desfechos primários foram avaliados por investigadores mascarados, quanto ao tratamento alocado.

Embora desenhado para ser um estudo na janela terapêutica de 6 horas, a maioria dos pacientes foram recrutados até 4,5 horas. Uma inovação desse estudo foi a seleção dos pacientes, baseada na presença de penumbra, definida por TC-perfusão, o que aumenta a potencial magnitude do benefício no tratamento trombolítico.

Os desfechos primários foram a proporção da penumbra reperfundida nas primeiras 24 horas e o grau de melhora clínica nas primeiras 24 horas definida pela escala de AVC do NIH. No final, 75 pacientes foram randomizados para 0,9mg/kg de alteplase, 0,1mg/kg ou 0,25mg/kg de tenecteplase. Tenecteplase esteve associada a uma maior taxa de reperfusão, melhora clínica nas primeiras 24 horas, e melhor desfecho clínico em 90 dias, quando comparado a alteplase.

O estudo é promissor, mas ainda enfrenta uma série de desafios, como o uso de seleção de pacientes por TC-perfusão em larga escala. A segurança e eficácia da tenecteplase em comparação à alteplase, em pacientes sem oclusão de grande vaso, também não é conhecida. Um estudo maior fase III, comparando alteplase com tenecteplase, será necessário antes de recomendar esta terapia como estabelecida na prática clínica.

* Jamary Oliveira Filho é Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia, coordena o Serviço de Neurologia e NeuroUTI do Hospital Espanhol, em Salvador, a NeuroUTI do Hospital Santa Izabel, e é presidente da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares.

Diretrizes para o uso de Imuneglobulina endovenosa: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology – 2012

Por Maramelia Miranda

A American Academy of Neurology (AAN) liberou na sua publicação Neurology da semana passada, um novo guideline sobre as recomendações para o uso de imuneglobulina endovenosa (IgEV) no tratamento das doenças neuromusculares.

Atenção neurohospitalistas, neurointensivistas, residentes da Neurologia e neuromusculares!!!! Guideline fresquinho recém-saído do forno!!!!

Para a Síndrome de Guillain-Barré (SGB), a IgEV tem forte evidência (Nível A) de eficácia no tratamento agudo, comparável ao tratamento com plasmaferese. Este uso nas crianças com SGB, entretanto, não tem muito suporte na literatura, mas pode ser uma opção de tratamento aceitável, ou como os americanos gostam de escrever – “reasonable” (eles adoram esta palavrinha…)… As evidências são insuficientes para recomendar o tratamento do SGB com IgEV associada aos corticóides, bem como estabelecer uma dose ótima de IgEV nestas condições.

Na Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (CIDP – sigla em inglês), a evidência também é nível A – forte -  quanto ao uso da IgEV, com a ressalva sobre a falta de dados comparando esta modalidade terapêutica em relação aos outros tratamentos da CIDP – corticóides, plasmaferese e imunossupressores, bem como sobre os estudos insuficientes a respeito na dose, frequência e duração da IgEV na CIDP…

News – Para a miastenia gravis e neuropatia motora multifocal, o documento declara que a IgEV é “provavelmente efetiva, devendo ser considerada” no tratamento agudo destas condições (evidência moderada, nível B).

Finalmente, com evidência fraca – Nível C, os autores sugerem que a IgEV é possivelmente efetiva, e pode ser considerada para tratar dermatopolimiosite refraária em adultos, bem como na síndrome miastênica do tipo Lambert-Eaton. Nas situações neuromusculares menos frequentes – como as neuropatias imunomediadas,  polimiosite e síndrome de Miller-Fisher, por exemplo, não há dados na literatura, e, como também eles adooooram falar – “futher research is needed”.

Imuneglobulina endovenosa hiperimune: Use racionalmente!

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Evidence-based guideline: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology

Novas Medidas Anti-tabaco da Joint Commission – 2012

Por Maramelia Miranda

Este artigo – muito interessante, curtinho, e gostoso de ler – é uma leitura que sugiro a vocês, e foi publicado ASAP hoje pela New England Journal of Medicine, com acesso livre para o público, mostrando uma visão crítica e as possíveis perspectivas sobre as novas medidas anti-tabaco lançadas pela Joint Commision em Janeiro de 2012.

Tabagismo: não basta reconhecer, tem que educar, educar, educar!!!!

Tenecteplase no AVCi agudo: Novas evidências de superioridade sobre a alteplase

Por Maramélia Miranda

Vou tentar não falar muito. Difícil, mas vou tentar… No ano passado, Letícia Rebello, colega neurologista, comentou aqui no blog sobre o uso da tenecteplase em casos de resgate para trombólise EV com rTPA.

Molécula da Tenecteplase

Desta vez, um grupo de pesquisadores australianos, liderados por Mark Parsons, e tendo entre os seus colaboradores nomes de peso na comunidade neurovascular, como Geoffrey Donnan e Stephen Davis, publicou esta semana na New England Journal of Medicine um estudo pequeno de fase 2, com 75 pacientes, avaliando os trombolíticos tenecteplase (TNK) e alteplase (rTPA) no AVCi agudo até 6 horas, numa seleção feita com TC perfusão, e avaliação de desfechos clínicos e por ressonância magnética.

Foram separados três grupos de tratamento, com 25 pacientes cada, correspondentes ao grupo tratado com rTPA, dose menor, e dose maior de TNK.

Juntos, os dois grupos tratados com TNK tiveram uma maior taxa de reperfusão (55 versus 79%, P=0.004) e melhora clínica (queda de 3 versus 8 pontos na escala do NIH, P<0.001) em 24 horas. Não houve diferenças em relação às taxas de sangramento ou eventos adversos sérios. O grupo de tratamento com a dose maior de TNK (0.25 mg/kg) foi superior à menor dose (0.1 mg/kg) nos desfechos de eficácia.

Os autores concluem: “Tenecteplase was associated with significantly better reperfusion and clinical outcomes than alteplase in patients with stroke who were selected on the basis of CT perfusion imaging.”

Será o fim do reinado do rTPA no AVCi agudo?!

Que venha o estudo de fase 3!!!!

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A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke – Artigo (abstract) do estudo.

Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine – Revisão da revista BMJ sobre novos trombolíticos.

Tenecteplase é segura como terapia de resgate na trombólise endovenosa – Post do iNeuro publicado em junho de 2011.

CLOSURE I: Fechamento de Forame Oval Patente é semelhante ao tratamento médico em pacientes com AVCi criptogênico

Por Maramélia Miranda

Fechamento de forame oval patente (FOP) no AVCi.

O CLOSURE I foi um importante estudo prospectivo e randomizado, financiado por uma das companhias que produz os devices de fechamento – NMT Boston -  e planejado para avaliar a conduta endovascular (fechamento percutâneo) versus o tratamento conservador em casos de AVCi ou AIT com etiologia criptogênica / indeterminada.

Nosso blog já tinha adiantado este resultado desde 2010, e agora saiu, finalmente!, a publicação do trial na NEJM. Furlan e colaboradores estudaram 909 pacientes de 18 a 60 anos com AVCi criptogênico e FOP, comparando o tratamento médico versus o seu fechamento percutâneo, e analisando desfechos de AVCi ou AIT em 2 anos, morte em 30 dias, ou morte de causa neurológica em 2 anos.

Houve AVCi ou AIT em 2 anos: em 5,5% dos casos submetidos ao fechamento versus 6,8% no grupo tratado clinicamente (HR 0,78, 95% CI, 0,45-1.35, p=0,37). Ou seja: sem diferenças. Frustrante.

Conclusão (transcrevo o texto do abstract):

“In patients with cryptogenic stroke or TIA who had a patent foramen ovale, closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the prevention of recurrent stroke or TIA”

Leiam o abstract AQUI. Tem também editorial, de S Claiborne Johnston, da UCSF.

Será o fim do tratamento percutâneo de FOP em AVCi? Certamente não. Mas uma boa mensagem para nosso aprendizado é avaliar bem os casos criptogênicos, discutir com os pacientes quando há ou não FOP, avaliar se há realmente risco de recorrência de eventos, a presença de eventos prévios, a anatomia do defeito septal, e mandar fechar FOPs apenas em casos bem, bem, bem selecionados.

E que venham o RESPECT e o REDUCE!!!!

Monitorização medular intraoperatória: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology – 2012

Por Maramélia Miranda

O mais recente guideline da Academia Americana de Neurologia, publicado em meados de fevereiro, traz novas recomendações sobre o uso da monitorização neurofisiológica nas cirurgias medulares. Os autores fizeram uma revisão sistremática de 4 estudos considerados Classe I e 7 estudos classificados como classe II, concluindo que a a ocorrência de alterações no potencial evocado (PE) intraoperatório (motor e somatossensitivo) em cirurgias medulares é um forte preditor de desfechos desfavoráveis após este tipo de procedimento cirúrgico (desfechos avaliados: paraparesia, paraplegia e quadriplegia).

Os estudos demonstraram que, nos pacientes monitorados, todos que evoluíram com paraparesia, paraplegia ou quadriplegia apresentaram alterações dos PEs durante o intraoperatório. As taxas de paraparesia, paraplegia ou quadriplegia variaram de 16 a 40% nos casos que tiveram a monitorização com alterações intraoperatórias nos PEs.  E nenhum desfecho desfavorável ocorreu nos casos sem alterações nos PEs intraoperatórios.

A recomendação final do documento é de que a monitorização intraoperatória neurofisiológica com PE motor transcraniano e somatossensitivo é um procedimento efetivo e bem estabelecido como preditor de desfechos desfavoráveis em cirurgias medulares, e que os cirurgiões e demais membros da equipe cirúrgica devem ser alertados, durante a monitorização / intraoperatório, quando houver alterações nos respectivos PEs.

O documento e seus anexos estão disponíveis na íntegra, gratuitamente, no site da American Academy of Neurology.

Importante leitura para os colegas neurofisiologistas (que fazem este exame complementar), neurointensivistas (que manejam os pacientes no pós-operatório imediato) e neurocirurgiões (operadores dos pacientes).

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Evidence-based guideline update: Intraoperative spinal monitoring with somatosensory and transcranial electrical motor evoked potentials

Tabelas e Apêndices do Guideline

AAN Press Release — “Guideline: Monitoring Spinal Cord During Surgery May Help Prevent Paralysis”

Traumatismo craniano grave: Amantadina pode ser benéfica

Por Maramélia Miranda

Lembram que comentamos no ano passado, aqui no Blog, a respeito de uma apresentação no congresso da Academia Americana de Neurologia de 2011 sobre este tema? Naquela época, tentei acesso ao poster, mas não tive sucesso.

Quase um ano depois, aquele estudo agora é publicado na edição de 01/mar/2012 da NEJM. Pesquisadores do Hospital de Reabilitação da Harvard Medical School (Boston, MA), liderados por Joseph Giacino, avaliaram prospectivamente a recuperação funcional de pacientes com traumatismo craniencefálico. Foram randomizados 184 pacientes com TCE grave, que estavam em estado vegetativo persistente ou estado de consciência mínima, na fase subaguda (de 4 a 16 semanas) após o trauma,  recebendo placebo ou amantadina por via oral.

O follow-up do estudo foi de 6 semanas, incluindo as 4 semanas de tratamento ativo com a droga (ou placebo) e mais duas semanas de descontinuação do tratamento. Houve uma melhora significativa na escala de avaliação funcional “Disability Rating Scale (DRS)”, no grupo que usou amantadina, com uma redução (melhora funcional) de 0.24 pontos por semana (P = .007), o que indicou um benefício estatisticamente significativo. Além disso, após a parada do medicamento, o subgrupo de tratamento ativo teve um declínio da taxa de melhora significativamente maior do que o subgrupo que utilizou placebo, corroborando a hipótese de que a droga parece acelerar a recuperação funcional nestes indivíduos.

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Giacino et al. Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury. N Engl J Med 2012; 366:819-826.

Liminar garante a dispensação de rTPA em hospitais públicos do Brasil

Por Maramélia Miranda

Uma liminar publicada ontem, dia 13 de fevereiro de 2012, pela Justiça Federal de São Paulo, determinou que em 30 dias, todos os hospitais públicos do país deverão fornecer o trombolítico Alteplase (rTPA), única droga existente atualmente como tratamento específico do AVC isquêmico agudo (ictus ocorrido em < 4,5h).

Vejam a nota da Agência Estado AQUI.

A liminar foi resultado de uma ação civil pública protocolada contra a União, pelo Procurador Regional dos Direitos do Cidadão, Jefferson Aparecido Dias, que se baseou nos dados fornecidos pela ONG Rede Brasil AVC, a respeito dos números atuais desta doença no nosso país e o impacto do tratamento trombolítico na evolução dos pacientes tratados.

Pra quem gosta da parte jurídica da coisa, a íntegra da liminar está AQUI.

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