The World Brain Death Project: Proposta de definições e critérios para Morte Encefálica

Publicado como formato de Special Communication na JAMA este mês, o The World Brain Death Project é um trabalho de mais de 5 anos de um grupo de intensivistas e neurointensivistas de vários países, capitaneado pelo Dr. Gene Sung, ex-presidente da Neurocritical Care Society, tentando mapear as definições e práticas que envolvem a determinação de Morte Encefálica no mundo. O imenso trabalho do grupo gerou o documento, que propõe critérios mínimos para o seu diagnóstico, sem a necessidade de testes complementares, como ocorre na maioria dos países com protocolos formais e instituídos.

Embora tenha sido publicado como artigo especial, e não especificamente como uma diretriz ou guideline, é um trabalho detalhado e primoroso de pesquisa das diferentes práticas em Morte Encefálica em inúmeros países de todo o mundo, e compilando estas informações sobre as diferentes definições para uma tentativa de se chegar a um consenso mínimo.

O artigo é longo, tem várias tabelas muito interessantes, sobre os testes ancilares; há nada menos do que 17! Sim, 17 materiais (artigos) suplementares… E, por óbvio, um editorial também foi publicado.

Muito interessante a leitura! Vejam o artigo, e os gaps presentes. Senti falta de endosso de sociedades médicas importantes… Tirando isso, muito bom.

 

LINKS

Greer et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria. The World Brain Death Project. JAMA 2020. 

Truog et al. Brain Death—Moving Beyond Consistency in the Diagnostic Criteria. JAMA 2020. Editorial.

Conversation with Dr. Bauchner (editor of JAMA) and authors of the document. AQUI. Conversa entre editor-in-chief da JAMA e os autores do Special Report, Drs. Gene Sung e Ariane Lewis.

Leucoencefalopatia difusa e bilateral: Nem tudo é CADASIL…

AVCi monogênico.

Guardem esse nome. Existem doenças monogênicas que tem o AVC como manifestação principal, e algumas destas doenças com manifestação predominante de pequenas artérias (small vessel disease), cursando com leucoencefalopatia e recorrência de AVC.

Vamos lembrar aqui das doenças de pequenos vasos cerebrais monogênicas – Monogenic cerebral small-vessel diseases, cujo expoente mais frequente e principal é o CADASIL (cerebral autossomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy). A seguir, um artigo de revisão destas doenças, com diretrizes de diagnóstico e tratamento compiladas pela European Academy of Neurology este ano, e alguns artigos originais, editorial, e um de revisão de 2015, para leitura.

LINKS

Mancuso et al. Monogenic cerebral small-vessel diseases: diagnosis and therapy. Consensus recommendations of the European Academy od Neurology. Eur J Neurology 2020.

Ilinca et al. Whole-Exome Sequencing in 22 Young Ischemic Stroke Patients With Familial Clustering of Stroke. Stroke 2020. 

Anderson C. Exome Sequencing in Suspected Monogenic Stroke. Ready for Prime Time? Stroke 2020.

Tan & Markus. Monogenic causes of stroke: now and the future. J Neurol 2015. 

 

Trombose Venosa Cerebral e COVID-19

O dia hoje foi de choque na mídia. Anúncio da morte prematura do jovem jornalista esportivo brasileiro Rodrigo Rodrigues, vítima de COVID-19 e com evolução fatal devido à Trombose Venosa Cerebral.

Figura:  Exemplo de TC do crânio sem contraste, mostrando o sinal hiperdenso espontâneo do trombo no trajeto do seio transverso esquerdo (setas). 

Devemos estar atentos, pois a pandemia, junto com seu aspecto fisiopatológico prótrombótico, trouxe muitas dúvidas quanto à maior frequência de casos de AVC isquêmico nos mais jovens, e em relação à frequência de TVC nos infectados…

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Guidelines mais recentes e recomendações sobre Trombose Venosa Cerebral

Guideline europeu sobre Trombose Venosa Cerebral

Ferro et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis – endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurology 2017.

Saposnik et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011.

Dupla antiagregação com ticagrelor: Estudo THALES publicado

Publicado este mês, na NEJM, o estudo THALES avaliou o tratamento do AIT e do AVCi minor (escore NIHSS < 5 pontos) não-cardioembólico na fase aguda com aspirina versus aspirina e ticagrelor combinados por 30 dias. Foram analisados 11.016 pacientes no estudo, apenas aqueles que não receberam terapias de trombólise ou trombectomia, e o desfecho primário medido (AVC e morte) ocorreu em 5.5% no grupo com dupla antiagregação plaquetária (DAP) versus 6.6% em monoterapia (HR 0.83; 95% CI 0.71-0.96; P=0.02). O desfecho secundário de AVCI =>>  5.0% vs 6.3% (HR 0.79; 95% CI 0.68-0.93; P=0.004). Não houve diferenças significativas em incapacidade, e sangramento severo ocorreu em 0.5% na DAP contra 0.1% no grupo que recebeu apenas aspirina (P=0.001).

Portanto, o estudo mostrou a superioridade da combinação de Ticagrelor + aspirina contra aspirina em monoterapia na prevenção de AVC + morte em 30 dias (redução de 17%), e de AVCi (redução de 21%), com leve aumento das taxas de sangramento no grupo com DAP.

Importantíssimo. Deve mudar as diretrizes internacionais de tratamento agudo do AVCi e AIT.

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Johnston et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. NEJM 2020. 

Rothwell P. Antiplatelet Treatment to Prevent Early Recurrent Stroke. NEJM 2020. Editorial.

Primeira Mobile Stroke Unit do Brasil: Em Brasília!!!

Um marco no atendimento ao AVC no país, certamente.

A rede de Hospitais Santa Lúcia, em Brasília, lançou esta semana a primeira ambulância com TC portátil dentro, a chamada Stroke Mobile Unit, ou Unidade Móvel de AVC, que é capaz de fazer a imagem do paciente em transporte, acelerando o seu atendimento, como por exemplo, a administração de trombólise endovenosa em casos elegíveis de AVCi agudo.

Vejam o anúncio do grupo, em seu primeiro acionamento, esta semana:

“Boa noite, pessoal. Hoje tivemos o primeiro acionamento da nossa Unidade AVC Móvel. Só lembrando, é a primeira “mobile stroke unit” do Brasil, a qual além de contar com toda equipe e equipamentos de uma unidade avançada pré-hospitalar, conta também com um tomógrafo 8 canais e suporte de telemedicina com equipe de neurologia/neurorradiologia/neurocirurgia 24h/7d. Se indicação de trombólise, ela já será iniciada dentro da ambulância, e com isso conseguiremos reduzir o tempo ictus – agulha, o que tende a impactar em melhor desfecho clínico desses pacientes. Tenhamos todos muito orgulho do pioneirismo do nosso Hospital Santa Lúcia!!!! Hoje é um dia histórico no combate ao AVC no Brasil. 🧠🧠❤️🧠🧠”

 

Parabéns aos gestores do hospital e do grupo de saúde local, que acreditam na luta da comunidade médica contra o AVC, e sobretudo aos neurologistas e toda equipe que conseguiu este feito para a Neurologia Vascular e para o cuidado do AVC no Brasil!!!!!! Vejam a equipe envolvida neste projeto de longos dois anos, que foi agora colocado em prática:

Homepage: avcmovel.gruposanta.com.br

Neurologistas
– Thaís Martins
– Cláudio Carneiro
– Marcelo Lobo
– Natália Nasser

Neurointervenção
– Fernando Diogo
– Victor Hugo Ala
– Ivan Ferreira

Rivaroxabana em dose “vascular” já está disponível no Brasil

Aviso aos navegantes!!!! A apresentação com dose vascular de rivaroxabana (Xarelto, Bayer), testada e com eficácia comprovada no COMPASS Trial, estudo sensação do congresso da AHA daquele ano, publicado na NEJM 2017, já está disponível no Brasil desde março deste ano…

As indicações da terapia combinada de aspirina-rivaroxabana (100mg/dia e 2,5mg 2x ao dia) no estudo COMPASS foram:

  • Pacientes com doença arterial coronariana ou vascular periférica estável, ou ambas;
  • Em pacientes < 65 anos, aterosclerose documentada em pelo menos dois leitos ou o mínimo de dois dos fatores de risco cardiovasculares a seguir: tabagismo ativo, diabetes melitus, doença renal crônica com GFR < 60ml/min, insuficiência cardíaca (IC) ou AVCi não lacunar fora da fase aguda (>1m).

Os critérios de exclusão para a terapia combinada foram fatores considerados como de risco aumentado de sangramento, como pacientes com AVCi ou AVCh recente, AVCi lacunar recente; IC severa; doença renal crônica avançada (GFR < 15ml/min); indicação para dupla antiagregação ou anticoagulação oral.

Apesar da apresentação agora disponível ser de apenas 2,5mg, o valor do tratamento mensal (60cp) é ainda bastante elevado para a grande maioria da população brasileira, similares às apresentações de 15 e 20mg, e considerando que não temos, infelizmente, acesso a esta droga disponível no Sistema Único de Saúde (SUS).

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Eikelboom et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. NEJM 2017. 

RESILIENT trial: Publicado!!!!

Estudo muito, muito importante para o Brasil, para conseguirmos a implantação da tecnologia de trombectomia mecânica em AVCi no SUS, e para uma tentativa de ampliar o acesso à terapia de trombectomia em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento.

   

Parabéns aos autores brasileiros, em especial a Sheila Martins e Raul Nogueira, que capitanearam esse incrível projeto!!!!!

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Martins et al. Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care System of Brazil. NEJM 2020. 

Visual Abstract.