Medir ou não medir Lp(a)???? Eis a questão….

Amigos, amigos… Vocês perguntam, e ficam me dando ideias para buscar aqui as respostas.

É dúvida ou não? Devemos pedir de rotina a dosagem sérica de Lipoproteína (a)…?

Talvez agora, para casos com risco cardiovascular, devamos pedir. Como, e quando pedir? E como interpretar seus resultados?

 

LINKS

An Update on Lipoprotein(a): The Latest on Testing, Treatment, and Guideline  Recommendations. JACC 2023

Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. EHJ 2022

Lipoprotein / Lp(a) Tool Kit – AHA

Current management of the patient with high lipoprotein(a) – Review article 2022

ATENÇÃO: Dados do registro ATTENTION, sobre AVCi e oclusão de basilar

Após muitas comemorações no congresso europeu de AVC deste ano, em Lyon, com a apresentação dos resultados favoráveis ao tratamento de trombectomia mecânica no AVCi por oclusão aguda da artéria basilar, poderemos ter um gostinho dos dados do estudo com a publicação de ontem, na revista Circulation, dos resultados do estudo de registro ATTENTION, base de dados dos centros chineses que participaram do estudo randomizado controlado do mesmo nome, apresentado no ESOC 2022.

Atenção: Estes resultados não são os resultados do RCT ATTENTION, mas apenas do estudo de registro nos centros participantes. Não nos confundamos!!!!

Segundo informações colhidas, o RCT está no prelo, a ser publicado em breve!

LINK

Tao et al. Endovascular Treatment Versus Best Medical Management in Acute Basilar Artery Occlusion Strokes: Results From the ATTENTION Multicenter Registry. Circulation 2022. 

Diretriz Americana sobre retirada de Medicações Anti-Crise

A Academia Americana de Neurologia publicou esta semana no seu canal oficial Neurology, as novas e atualizadas orientações sobre a retirada de drogas anti-crise em pacientes com epilepsia e suas crises controladas.

Assunto recorrente, controverso, sempre questionado por familiares e pacientes portadores de epilepsia. Para vocês terem uma ideia, a última recomendação do assunto tinha sido publicada em… 1996… Muitos leitores aqui nem tinham nascido :)))))))))

Um artigo realmente… Necessário, primordial e must-read meeeeessssmo!!!!!!

LINK

Gloss et al. Antiseizure Medication Withdrawal in Seizure-Free Patients: Practice Advisory Update Summary. Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology 7 dec 2021. 

Metanálise AURORA fortalece efeito benéfico da Trombectomia além de 6h

Estes dados já haviam sido apresentados nos congressos de AVC do começo do ano, e agora são finalmente publicados na Lancet.

ESTUDO

Avaliação do benefício de trombectomia mecânica (TM) em pacientes admitidos entre 6 a 24h do icto, ou última hora visto bem até 24h. Revisão sistemática e metanálise entre jan 2010 e março de 2021 dos estudos clínicos randomizados de TM para AVC.
Nome: AURORA = Analysis Of Pooled Data From Randomized Studies Of Thrombectomy More Than 6 Hours After Last Known Well (AURORA) collaboration.
O desfecho primário avaliado foi escala modificada de Rankin em 90 dias. EM questão de segurançca, avaliados mortalidade em 90d e hemorragia intracraniana sintomática.

RESULTADOS E CONCLUSÃO

  • n=505 individuals (n=266 intervenção, n=239 controles)
  • 5 trials no tema
  • Desfecho primário = benefício da TM com odds ratio (OR)  2,42 (95% CI 1,76–3,33; p<0,0001) e OR ajustado (para idade, gênero, severidade do AVC na admissão, extensão do infarto pela TC admissão e tempo de sintomas) de 2,54 (1,83–3,54; p<0,0001).
  • TM foi associada a maiores taxas de independência para AVDs (mRS 0–2) do que o tratamento médico (122 [45,9%] de 266 vs 46 [19,3%] de 238; p<0,0001).
  • Mortalidade em 90d similar (44 [16,5%] de 266 vs 46 [19,3%] de 238), assim como HIC sintomática (14 [5,3%] of 266 vs 9 [3,3%] de 239).
  • Não houve diferenças / heterogeneidade de efeito de tratamento com os subgrupos definidos de idade, gênero, baseline NIHSS, local da oclusão arterial, APSECTS no naseline ou modo de apresentação.
  • Efeito de tratamento foi maior e mais forte nos casos tratados entre 12–24 h (OR 5,86 [95% CI 3,14–10,94]) do que nos casos entre 6-12h (1,76 [1,18–2,62]; pinteraction=0,0087).

Enfim, mais evidências de conjunto de RCT mostrando um benefício consistente da TM em pacientes com janelas tardias entre 6 a 24h.

LINK

Jovin et al. Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6 h from time last known well (AURORA): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet 2021.

Consenso sobre diagnóstico e tratamento de migranea

As cefaleias correspondem a aproximadamente 80-90% dos casos de consultas neurológicas em um ambulatório de Neurologia Geral. Obrigatório dominar o tema.

Excelente artigo de diretriz, com recomendações sobre o diagnóstico, tratamento agudo e preventivo da migranea, endorsadas pelas sociedades europeias de Cefaleia e de Neurologia.

Podcast 360- I am Headache Free…A Headache Story

Publicação aberta para download na Nature Reviews Neurology.

LINK

Eigenbrodt et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nature Rev Neurology. Publicado em 18 jun 2021.

 

Aducanumabe aprovado pelo FDA para Doença de Alzheimer

Por Maramélia Miranda **

tags: Alzheimer, tratamento, anticorpo monoclonal, FDA, liberação, novo tratamento, demência, Aduhelm, Biogen, tratamento para Alzheimer, aducanumab preço.

 

A liberação…

A droga Aducanumabe foi aprovada ontem, 7 de junho de 2021, pelo Food and Drug Administration (órgão regulatório americano), para o tratamento da demência por Doença de Alzheimer. O medicamento será comercializado com o nome Aduhelm. A notícia, vinda após muitos anos sem nenhum lançamento de medicações específicas para a doença, causou polvorosa entre neurologistas, inúmeras notícias na imprensa e redes sociais, e mais ainda nos familiares dos portadores de Doença de Alzheimer.

Grupos de defesa dos pacientes nos Estados Unidos, e alguns poucos neurologistas, exaltam o Aduhelm como sendo uma nova opção para as pessoas com a doença de Alzheimer (DA). Entretanto, muitos outros neurologistas, e me incluo neste último grupo, avaliam que os resultados dos testes clínicos não são tão contundentes, e que são necessárias mais evidências para liberar o uso clínico da droga.

Que medicamento é esse?

O Aducanumabe é um anticorpo monoclonal que se liga seletivamente às fibrilas beta-amilóides. Em estudos de fase 2, a droga foi dada em doses mensais por via endovenosa a pacientes com transtorno cognitivo leve e demência em fase inicial, com resultados animadores em relação à redução expressiva de placas amilóides cerebrais, de forma dose dependente (maiores doses, maiores reduções).

Entretanto, estudos de fase 3 (ENGAGE e EMERGE) foram interrompidos pela empresa fabricante, a Biogen, justamente por análises interinas demonstrando futilidade, ou seja, não mostraram melhora clínica estatisticamente significativas. A história da molécula parecia estar realmente encerrada, quando, ao final do ano de 2019, a empresa fabricante da droga apresentou novos resultados e análises dos dois estudos que tinham sido negativos, tentando ressuscitar a história e reascendendo a polêmica: A droga é efetiva clinicamente?

Recepção entre os neurologistas

A comunidade internacional neurológica ainda é categórica: Há controvérsias a esse respeito… Os resultados mostrados nestas reanálises dos dois estudos de fase 3 foram marginais, e a relação custo-efetividade diante de resultados tão limítrofes é uma questão a ser considerada.

Nessa toada, a controvérsia fez com que o processo de aprovação pelo FDA levasse mais de 18 meses, entre idas e vindas, pareceres contrários, de comitê de neurologistas independentes, para, enfim, aprovar a medicação, aprovação avaliada com muitas críticas pela comunidade acadêmica…

A agência européia, EMA, ainda analisa o pedido similar naquele continente. O fato é que, independentemente dessas controvérsias, a farmacêutica Biogen conseguiu o que queria: emplacar a droga no mercado e colocar uma pitada de pimenta neste balaio de gato todo, que foi a confusão de estudos negativos, queda e ressurreição do aducanumabe no Alzheimer…

A Academia Brasileira de Neurologia, por meio de seu Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, já se manifestou oficialmente, orientando as indicações precisas, que são poucas, e a dúvida sobre a eficácia clínica da droga. A American Geriatrics Society foi mais além, e solicitou urgentemente que o FDA não aprove, ou seja, volte atrás na sua decisão de aprovar o aducanumabe para declínio cognitivo leve ou DA.

Para ciência de todos: o tratamento da Doença de Alzheimer com o novo Aduhelm terá um custo aproximado de 5000-6000 dólares por mês…

Será que valerá a pena?

Ciência ou Esperança? Em quem devemos depositar nossas fichas?

 

LINKS

Howard & Liu. Questions EMERGE as Biogen claims aducanumab turnaround. Nature Reviews Neurology 2019.

Fillit & Green. Aducanumab and the FDA — where are we now? Nature Reviews Neurology 2021.

Carta da American Geriatrics Society. 

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista clínica e neurovascular, médica afiliada da Disciplina de Neurologia da UNIFESP / Escola Paulista de Medicina, e editora do site iNeuro.com.br.

Cirurgia bariátrica para pseudotumor cerebrii? Pode?!

tags: pseudotumor cerebrii, hipertensão intracraniana idiopática, tratamento, pseudotumor, pseudotumor cerebral, hipertensão intracraniana benigna, cirurgia bariátrica

É, pessoal… Possivelmente… Agora pode!

Foi publicado ontem no JAMA Neurology um artigo bem interessante, resultados de um estudo clínico randomizado que avaliou a realização de cirurgia bariátrica para perda de peso, versus a instituição de programa clínico de perda de peso, em pacientes com hipertensão intracraniana idiopática (HII). Como esperado, o estudo foi positivo em relação ao braço de intervenção.

109 Gastric bypass Vectors, Royalty-free Vector Gastric bypass Images | Depositphotos® Bariatric Images | Free Vectors, Stock Photos & PSD

Estudo e Resultados

Foi um estudo pequeno mas bem desenhado, denominado Idiopathic Intracranial Hypertension Weight Trial – IIH:WT, financiado e realizado pela Universidade de Birminghan, em centros médicos do NHS inglês, prospectivo e randomizado, que avaliou 66 mulheres com o diagnóstico de HII com IMC > 35cm/m2, entre 2014 a 2017. As pacientes foram randomizadas para a intervenção de controle e perda de peso convencional versus a cirurgia bariátrica. Houve uma redução significativa da pressão intracraniana e no peso final, favorável ao grupo cirúrgico do estudo, em 12 e 24 meses de follow-up. Estes resultados se refletiram também em melhor qualidade de vida, medidas por escalas de qualidade de vida, depressão e ansiedade.

O artigo está aberto para download do texto completo, no site da revista JAMA Neurology. Aproveitem para estudar!

LINKS

Mollan et al. Effectiveness of Bariatric Surgery vs Community Weight Management Intervention for the Treatment of Idiopathic Intracranial Hypertension. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2021.

Protocolo do estudo IIH:WT