AVC Hemorrágico

Por Maramelia Miranda**   (Atualizado em Junho de 2018)

 

tags: AVCH, hemorragia intracraniana, acidente vascular hemorrágico, aneurisma cerebral, hematoma intraparenquimatoso, hematoma intracerebral, hematoma no cérebro, hematoma cerebral, cirurgia neurológica

O Acidente Vascular Cerebral, ou apenas AVC hemorrágico, também chamado pelos médicos pela sigla AVCH, é aquele que ocorre quando um vaso – artéria ou veia – rompe dentro do cérebro, causando extravasamento de sangue e inchaço naquela região onde houve o sangramento.

Um AVCH por rotura de um aneurisma cerebral é um dos tipos graves de AVC hemorrágico, e ocorre quando o aneurisma cerebral rompe, extravasando sangue dentro do cérebro.

O AVCH mais frequente é aquele devido a um pico elevado de pressão alta, ou o que ocorre em pacientes que tem hipertensão arterial por vários anos e não se trata corretamente.

O AVC Hemorrágico é uma das maiores emergências médicas em Neurologia e Neurocirurgia. Entre o tipo AVC isquêmico e este Hemorrágico, o hemorrágico ou AVCH é menos frequente, correspondendo a cerca de 10-15% de todos os AVCs.

O seu reconhecimento e tratamento imediatos são importantíssimos para deixar a pessoa que sofreu o AVCH com menores sequelas. Quanto mais cedo o diagnóstico e o tratamento, melhores serão as chances de menores ou nenhuma sequela no futuro!!!

+++ AVC Isquêmico

+++ Aneurisma Cerebral

 

Sintomas

Todo AVCH começa DE REPENTE, de forma súbita e sem avisar, e é muito frequente haver dor de cabeça intensa, ou mal súbito, com convulsões ou até mesmo desmaio e coma.

Não existe AVCH que começa com sintomas lentamente aparecendo em horas ou dias, ou semanas… Todo ele começa de um minuto para o outro. Ou então a pessoa pode acordar com o sintoma, tendo ido dormir normal e tendo acordado com os problemas. Os sintomas mais frequentes são:

  • — Dor de cabeça. Este é um dos sintomas mais comuns no AVCH, principalmente no provocado por rotura de aneurismas cerebrais. Quando o AVC provoca dores na cabeça, geralmente são dores diferentes das dores habituais que o indivíduo já sentiu – a dor costuma ser súbita e muito forte, algumas vezes levando até mesmo a mal-estar, desmaio ou coma seguindo a dor.
  • — Desvio da boca (a boca fica “torta”) para um lado do rosto. Geralmente a pessoa ou o seu familiar percebe esta alteração no rosto do indivíduo, e a própria vítima do AVC percebe a fala diferente, mais enrolada, ou até mesmo saída de saliva pelo lado mais fraco. Quando alguém pede para a vítmia mostrar os dentes ou sorrir, a paralisia do rosto fica mais evidente.
  • — Paralisia de um lado do corpo, ou do rosto. Pode se desenvolver subitamente, atingindo em maior ou menor grau o braço, ou perna, ou o lado todo do rosto e corpo. A pessoa percebe fraqueza, moleza nos membros afetados, com ou sem alteração da sensibilidade junto da fraqueza.
  • — Dificuldade para andar. A pessoa vítima do AVC percebe tontura súbita, desequilíbrio, sensação de vertigem, e dificuldade para ficar de pé e manter o andar corretamente.
  • — Alteração da fala e da compreensão da linguagem. A vítima pode perceber dificuldade para emitir ou completar frases, ter a fala enrolada, dificuldade para nomear objetos, para sairem as palavras corretamente, e até mesmo para entender o que está sendo conversado.
  • — Sonolência inexplicável. Se não houver um déficit neurológico muito visível, mas apenas muito sono, estados de coma, isso pode ser devido a um AVCH.

Causas e Fatores de Risco

No AVCH ocorre um extravasamento de sangue dentro do cérebro. Os tipos mais comuns de AVC hemorrágico são:

  • — Hematoma intracerebral. Neste tipo de AVC hemorrágico, o sangramento acontece dentro do tecido cerebral, levando a condições de maior pressão dentro do cérebro e edema / inchaço das estruturas locais. Estes mecanismos levam à lesão neurológica. A causa mais comum dos hematomas intracranianos é por picos de hipertensão arterial não-controlada (quando a pessoa tem pressão alta que não é controlada); outras causas menos comuns são sangramentos por uso de medicações, por malformações arteriovenosas e outras causas.
  • — Hemorragia subaracnoidea. Este tipo é mais comumente relacionado ao vazamento de sangue intracerebral devido a ruptura de um aneurisma intracraniano. O sintoma mais frequente é a cefaleia súbita muito intensa, que costuma dar mal-estar e bastante dor, às vezes com desmaios na hora da dor. A dor súbita deste tipo de AVC é exatamente a hora em que ocorre a ruptura do aneurisma.

Entre os fatores de risco mais importantes para ter um AVCH, alguns podem ser controlados e outros não…

Fatores de risco não modificáveis (estes não podemos mudar…)

  • — História familiar de AVCH ou aneurismas cerebrais;
  • — Idade: maiores de 55 anos; quanto maior a idade, maior o risco de ter AVC, isquêmico ou hemorrágico;
  • — Etnia: algumas raças em especial são mais propensas a ter AVCH (hispânicos, afro-descendentes, raça negra);
  • — Sexo: sabe-se que os homens tem risco maior do que mulheres.

Fatores de risco modificáveis (podemos interceder, mudando estilo de vida ou tratanto as doenças associadas)…

  • — Obesidade
  • — Sedentarismo
  • — Uso excessivo de álcool
  • — Uso de drogas como cocaína ou metanfetaminas
  • — Hipertensão arterial. Este é o principal fator de risco que modemos intervir e de maior impacto para prevenir AVCs. Cada redução em 5mmHg da PA sistólica (número maior do índice de PA) reduz cerca de 25% o risco de ter um AVC. Ou seja, se você costuma ter PA de 14/90mmHg, e seu médico ajustar os seus remédios da pressão para manter em 135mmHg de PA máxima, teoricamente está reduzindo seu risco de um AVC em 25%!!! É bastante coisa!!!!
  • — Tabagismo (ativo ou passivo) – este problema é bastante realcionado ao AVCH
  • — Diabetes
  • — Síndrome da apneia do sono

Exames Necessários no AVCH

As pessoas que tiveram AVCH devem ser inicialmente atendidas em uma emergência de hospital. Não se recomenda procurar uma UPA, Pronto atendimentos de UBS ou Postos de Saúde. Nestes locais, não há disponível o principal exame que pode salvar a pessoa de ter maiores sequelas – A TOMOGRAFIA DO CRÂNIO.

Portanto, suspeitou de um AVC? Isquêmico ou hemorrágico? Corra para um hospital, ou em último caso, chame o SAMU e insista em levar a pessoa a um hospital que tenha tomografia na urgência.

Na emergência, além do exame clínico na pessoa vítima de AVC, o médico deverá excluir outras causas de déficits neurológico súbitos (como, por exemplo, hipoglicemia, enxaqueca ou epilepsia), diferenciar se foi um AVC do tipo isquêmico ou hemorrágico, e avaliar, em sendo AVC isquêmico, se a pessoa com AVC poderá ou não receber o trombolítico, medicamento que, se administrado até 3-4h do início dos sintomas, é capaz de reduzir os déficits neurológicos em cerca de 40% dos casos.

No caso específico do AVCH, devem ser feitos:

  • — Exame físico. Feito pelo médico para avaliar os déficits neurológicos (paralisias) presentes, nível de glicemia, níveis de prassão arterial, temperatura, etc…
  • — Exames de sangue. Na entrada do hospital, os principais são os exames de glicemia (açúcar) no sangue e testes de coagulação. Depois, a depender de caso a caso, outros testes são pedidos pelo neuro assistente.
  • — Tomografia do crânio. Este é o principal exame na fase mais aguda (primeiras horas) do AVCH. Ele é o único que pode diferenciar se estamos diante de um AVC isquêmico ou hemorrágico, e avaliar o tamanho e local do sangramento, ou a necessidade de cirurgia de urgência.
  • — Ressonância Nuclear Magnética do crânio. Trata-se de um exame mais sensível e apurado do que a Tomografia, que analisa e dá a extensão e locais exatos de onde ocorreu o AVC. Embora seja melhor do que a tomo, pela logística de sua realização e por não estar disponível em qualquer lugar, não é o exame de escolha para todos os casos.
  • — Angiografia dos vasos cerebrais e do pescoço. Este exame é muito importante para verificar se há aneurismas ou mal formações dos vasos. Podem ser feitas pelos métodos de angiotomografia, angioressonância ou pelo convencional (mais invasivo), a arteriografia cerebral digital.
  • — Ecocardiograma. Este é um ultrassom do coração, que avalia se as cavidades cardíacas estão normais ou apresentam alteração.

Tratamento do AVC Hemorrágico ou AVCH

A primeira coisa: não fique esperando o sintoma que parece um AVC passar. Logo que sentir algo parecido ou ver alguém com suspeita de AVCH, corra ao hospital – que tenha tomografia. Quanto mais rápido for reconhecido, mais rápido pode ser tratado.

Na emergência, ou seja, nos primeiros minutos e horas de um AVC, o certo é correr ao hospital, entrar pela emergência e logo, em pelo menos 20-30 minutos da entrada do hospital, já ter feito a tomografia de crânio. Constatando-se ser um AVCH, a maioria dos pacientes nesta fase está com a pressão arterial muito alta, em níveis de 180 ou até acima de 200mmHg de pressão sistólica (o valor mais alto de uma pressão).

No AVCH, as diretrizes mais novas recomendam que esta pressão arterial elevada seja pronta e urgentemente tratada, abaixada para níveis abaixo de 140-90 mmHg. Portanto, a terapia correta nas primeiras horas e dias do AVCH é dar remédios na veia para baixar a pressão arterial, se a pressão estiver acima de 140/90mmHg.

O alvo de PA atualmente para a fase aguda, ou seja, para as primeiras horas e dias de tratamento de um AVC hemorrágico, é manter a pressão menor de 140/90 mmHg. Além disso, o paciente deve ser internado em UTI ou NeuroUTI, para melhor monitoramento, pois estes pacientes podem complicar e piorar.

Sempre deve-se tentar definir o motivo do sangramento, se foi pela pressão alta, ou se foi de um aneurisma. Isso muda o tipo de tratamento.

Se o sangramento ocorrido for muito grande, e o paciente estiver sonolento, piorando, ou já estiver em coma, poderá ser indicada uma neurocirurgia para a retirada ou esvaziamento do hematoma.

A sonolência faz parte do quadro em muitos casos. O mais importante nos primeiros dias é baixar e controlar a pressão arterial, com remédios, para evitar que haja um aumento da hemorragia.

Nos pacientes com sonolência excessiva ou coma, é sempre prudente proteger a deglutição, o que muitas vezes só se consegue passando uma sonda nasal para o paciente se alimentar. Nos casos em que não é necessária a neurocirurgia, a conduta é apenas abaixar a pressão arterial, monitorar em UTI e com tomografias, e esperar a absorção do sangue que extravazou, porque a hemorragia costuma ceder.

 

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista com com residência e pós-graduação realizados na UNIFESP-EPM, especializada em AVC e Doppler Transcraniano, e editora do blog iNeuro.com.br.

51 thoughts on “AVC Hemorrágico”

  1. Oi boa tarde, minha mãe teve um AVC esquemico vai fazer 2 meses, ela cospe sangue, isso é normal ?

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *