EURAP Registry: Qual é o antiepiléptico mais seguro na gravidez?

Estudo prospectivo internacional, base de dados gigante, de milhares de pacientes em 42 países no mundo todo, 87% centros europeus.

Impacto altíssimo. Dados estatísticos indiscutíveis. Paper para leitura obrigatória.

Importantíssimo para a nossa prática.

Estudaram simplesmente 7355 gestações, analisando as 8 drogas antiepilépticas mais prescritas em monoterapia no mundo, e observando desfechos de efeito teratogênicos.

Ranking dos FAE

Atenção amigos: Abaixo, a listinha Top 8 – em ordem descrescente – do uso, nesta base de dados, de monoterapia em epilepsia:

  1. Lamotrigina
  2. Carbamazepina
  3. Valproato
  4. Levetiracetam
  5. Oxcarbazepina
  6. Fenobarbital
  7. Topiramato
  8. Fenitoína

Resultados

Maior dose do FAE = maior efeito teratogênico, na maioria das drogas.

Comparações entre drogas. Fizeram. Comparativo de doses. Fizeram.

Campeão de efeito teratogênico? Valproato, dose-dependente (maior dose, maiores taxas de eventos). Com dose > 1400mg, pouco mais de 25%, e menor que 600mg, 6,3%.

Drogas mais seguras: Lamotrigina, em doses menores ou iguais a 325mg ao dia (frequência de malformações congênitas = 2,5%), levetiracetam (2,8%, qualquer dose) e oxcarbazepina (3% em qualquer dose).

Realmente, este artigo é muitíssimo interessante!!!!!!! Amei.

Mais uma que não sabia: o tão comentado e prescrito ácido fólico não serve pra nada em redução de malformações congênitas… !!!!! Chocada fiquei. Não sabia disso.

Já havia resultado similar em estudos prévios. Boa. Mas o efeito na redução de alterações cognitivas após o nascimento e redução de autismo é observado, e a recomendação de dar folato às futuras mamães usuárias de FAE prossegue firme e forte, mas por causa disso!

Conclusões

Trata-se do maior estudo de banco de dados prospectivos até hoje realizado e publicado comparando diferentes tipos de FAE e os riscos de malformações congênitas “major” em casos de gravidez usando as drogas.

Abstract conclusion:

” Different antiepileptic drugs and dosages have different teratogenic risks. Risks of major congenital malformation associated with lamotrigine, levetiracetam, and oxcarbazepine were within the range reported in the literature for offspring unexposed to antiepileptic drugs. These findings facilitate rational selection of these drugs, taking into account comparative risks associated with treatment alternatives. Data for topiramate and phenytoin should be interpreted cautiously because of the small number of exposures in this study.”

LINKS

EURAP Homepage

Tomson et al. Comparative risk of major congenital malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP registry. Lancet Neurology 2018. 

Penell P. Prescribing antiepileptic drugs to women of reproductive age. Lancet Neurology 2018. 

Escore STOP BANG para risco de Apneia do Sono

Nunca esqueçamos: Mais vale uma apneia do sono na mão, usando CPAP e dormindo bem, do que um monte por aí “voando”, cansados (as), fadigados (as) , hipertensos (as) e se entupindo de hipnóticos indutores do sono.

Durante a consulta, suspeitando do diagnóstico, vale a pena aplicar este questionário simples, estratificador de risco, até como forma de conseguir convencer o paciente a fazer o exame de polissonografia.

Para constar: 90% dos que pegam o pedido de PSG que eu faço, logo em seguida me olham com aquela cara de que “dra., esse exame é meio complicado, dormir fora de casa? Eu não vou fazer esse exame mesmo”… Ou seja, eu sempre fico falando a ladainha de que é importante, você vai ficar melhor, vai dormir melhor, blá, blá, blá…

STOP-BANG Score

Versão Brasileira abaixo.

Ref.: Fonseca et al. Tradução e adaptação transcultural do questionário STOP-Bang para a língua portuguesa falada no Brasil. J Bras Pneumolog 2016.

Corticóides em Neurite Óptica

Estudo canadense.

Comparou a terapia de primeira linha atualmente (metilprednisolona EV 1g por 3 dias) versus prednisona 1250mg VO por 3 dias, em pacientes com neurite óptica até 14 dias de história clínica, sem antecedente de NO no mesmo olho afetado. Conseguiram randomizar 55 pacientes em 3 anos de estudo, e observaram que, após 6 meses, a latência no PEV foi similar nos grupos analisados (melhora de 62 mseg vs 66 mseg, terapia IV vs VO, respectivamente, p=0,07). Achado similar (sem diferença estatística) ocorreu no desfecho de melhor acuidade visual corrigida em 1 mês e 6 meses.

Resultado de imagem para emoji thinking

Só fico pensando numa coisa: Como dar 1250mg por dia de pred VO, quando a dosagem que temos disponível aqui no país é de 20mg (comprimidos)…?

LINK

Morrow et al. Effect of Treating Acute Optic Neuritis With Bioequivalent Oral vs Intravenous Corticosteroids. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2018. 

Transtornos funcionais em Neurologia: Como não cair em pegadinhas

Artigo de revisão nota mil, sobre transtornos funcionais em Neurologia. Situação incomum, difícil no diagnóstico e manejo.

Muitas vezes somos literalmente “enganados” pelos casos reais. E hoje em dia, com Google, Internet, Youtube, redes sociais… A coisa está a cada dia mais refinada… Acreditem.

Se você ainda era do grupo que não conhecia o termo, não fique inibido. A mudança é recente mesmo. O DSM V (publicado em 2013) removeu as nomenclaturas anteriores, introduzindo o termo “funcional” às desordens com sintomas neurológicos anteriormentes descritos de diversas formas, como transtorno psicogênico, conversivo, somatoforme, psicossomático, piti, etc…

Mais do que nunca, somos obrigados a treinar, fazer o exame neurológico cuidadoso, e ter aquele “olho clínico” quando algo aparenta ser “bizarro”, “diferente”… Pra saber reconhecer e conduzir da melhor forma os pacientes com estes sintomas. E o principal – evitar exames e investigações longas desnecessárias, de alto custo, e sobretudo, procedimentos terapêuticos invasivos fúteis.

LINKS

Spay et al. Current Concepts in Diagnosis and Treatment of Functional Neurological Disorders. JAMA Neurology 2018.

Stone et al. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis. JNNP 2005.

Stone J. Functional neurological disorders: the neurological assessment as treatment. Pract Neurol 2015. 

Stone & Edwards. Trick or treat? Showing patients with functional (psychogenic) motor symptoms their physical signs. Neurology 2012. 

Atualização em 18 jun 2018: Adicionei 2 artigos do expert Jon Stone, bastante didáticos e bem lembrados pelo nosso colega fera Fabiano Moulin. 

Terapias alternativas… O SUS tem. Mas as terapias de verdade…

Estou em outro planeta. Só pode ser. O SUS já tinha colocado no seu rol de tratamentos, as tais terapias alternativas, como yoga e afins, desde 2006.

Tudo bem, há benefícios em certa parte da população. Mas há de se dar o básico, o que está cientificamente comprovado.

Esta semana, anunciaram a inclusão de 10 novas modalidades dos tratamentos alternativos: agora os doentes do SUS terão Florais, Cromoterapia, Hipnoterapia, Ozonioterapia, Aromaterapia, e mais as seguintes (deixei relacionados com a descrição, pois nem sabia do que se tratava):

Apiterapia – método que utiliza produtos produzidos pelas abelhas nas colmeias como a apitoxina, geléia real, pólen, própolis, mel e outros.

Bioenergética – visão diagnóstica aliada à compreensão do sofrimento/adoecimento, adota a psicoterapia corporal e exercícios terapêuticos. Ajuda a liberar as tensões do corpo e facilita a expressão de sentimentos.

Constelação familiar – técnica de representação espacial das relações familiares que permite identificar bloqueios emocionais de gerações ou membros da família.

Geoterapia – uso da argila com água que pode ser aplicada no corpo. Usado em ferimentos, cicatrização, lesões, doenças osteomusuculares.

Imposição de mãos – cura pela imposição das mãos próximo ao corpo da pessoa para transferência de energia para o paciente. Promove bem estar, diminui estresse e ansiedade.

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Ou seja, colocar argila no corpo dos pacientes, produtos de abelhas, e imposição das mãos, o SUS quer dar.

Agora, biológicos para NMO grave, medicamentos corretos para pacientes com EM, antiepilépticos potentes para epilepsia refratária, anticoagulantes de nova geração que funcionam melhor e sçao mais seguros do que a varfarina, e trombectomia para oclusão de grandes vasos em AVCi grave agudo, cujo NNT é 2,5 — CADÊ!?!?!?!

Em qualquer país do mundo, isso só poderia ser piada.

De mau gosto.

Aqui no Brasil, foi uma das notícias do dia.

Sentemos, e choremos.

Artigos de revisão sobre encefalites autoimunes

Atenção neuros hospitalistas, atenção Dra. Lívia Dutra! Essa vocês irão adorar!!!!!

Assunto importante – encefalites autoimunes – que tem que estar no nosso HD, guardadinho, e – o principal – com as terapias ATUALIZADAS, sobretudo por quem faz retaguarda de Neurologia clínica nos hospitais! Apesar de ser doença mais rara, a suspeição clínica é de fundamental importância, e tem que ser o mais precoce possível, para instituir logo o tratamento, e conseguirmos minimizar as sequelas ao máximo!!!!

Em janeiro de 2018, já tinha sido publicada uma revisão do grupo brasileiro, na Arquivos de Neuropsiquiatria, completíssima e extremamente atualizada e didática.

Hoje saiu um outro artigo de revisão show, publicado na NEJM, explicando tudo o que a nossa competentíssima Dra. Lívia Dutra, professora afiliada da UNIFESP e responsável pelo ambulatório de encefalites da disciplina de Neurologia de lá, já nos fala no dia-a-dia, nos casos que temos visto ultimamente… A seguir, os links…

Divirtam-se!

LINKS

Dutra et al. Autoimmune encephalitis: a review of diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatria 2018. 

Dalmau e Graus. Antibody-Mediated Encephalitis. NEJM 2018.

Metanálise da Lancet revisa a eficácia dos antidepressivos

Dia-a-dia de um consultório de neurologia: diagnóstico, manejo e prescrições de antidepressivos…

Devia estar na água de populações urbanizadas? Talvez… Mas o fato é que temos que dominar este tema… Indicações, classes das drogas, efeitos adversos, quais são mais indicados para os diferentes transtornos…

Há 3 dias, o jornal The Lancet publicou, com acesso livre – PDF AQUI, uma metanálise de 552 estudos clínicos que avaliaram mais de 116 mil pacientes, apenas incluindo estudos em adultos.

O resultado?

Ainda não li tudo. Mas parece-me que há algunhas surpresinhas. Alguns IRSS considerados bam-bam-bans atualmente, foram “reprovados”…

LINKS

Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018. 

Nova resolução do CFM sobre Morte Encefálica

Atualizado em Fevereiro de 2018.

Tags: Morte encefálica, protocolo novo, protocolo 2017, nova resolução de morte encefálica.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou em dezembro de 2017 uma atualização dos critérios para a definição de morte encefálica. A Resolução nova, de nº 2.173/17, substitui a de nº 1.480/97.

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A nova Resolução do CFM nº 2.173/17 estabelece que os procedimentos para a determinação da morte encefálica devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

O quadro clínico do paciente também deve apresentar todos os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico;
  • tratamento e observação no hospital pelo período mínimo de seis horas;
  • temperatura corporal superior a 35º graus;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos pela Resolução.

Procedimentos para o diagnóstico de Morte Encefálica

Além do exame clínico, que deve ser realizado por dois médicos diferentes, o novo protocolo reduz o intervalo entre os testes clínicos para o mínimo de uma hora entre a primeira e a segunda bateria de testes. Além disso, é necessário apenas um teste de apneia e um exame complementar. Anteriormente, o exame clínico era vedado a um neurologista e outro médico não-especialista. Com a nova resolução, podem fazer os exames médicos neurologistas, neurocirurgiões, intensivistas e emergencistas que tenham experiência com os testes clínicos.

Entre os exames complementares recomendados, estão a a angiografia cerebral, o eletroencefalograma, o doppler transcraniano e a cintilografia cerebral. O laudo deve ser assinado por profissional com comprovada experiência e capacitação para a realização desse tipo de exame.

Veja, abaixo, as principais diferenças entre as duas normativas, antiga e de 2017.

Resolução 1.480/97 Resolução 2.173/17
Parâmetros clínicos para o início do diagnóstico

Coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinal  e apneia.

Parâmetros clínicos para o início do diagnóstico

Coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal, apneia persistente, lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a morte encefálica, ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica. Temperatura corporal superior a 35º, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg para adultos.

Tempo de observação para que seja iniciado o diagnóstico

Não tinha

Tempo de observação para que seja iniciado o diagnóstico

Mínimo de 6 horas

Quando a causa fora encefalopatia hipóxico-isquêmica, a observação deve ser de 24 horas.

Intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas

De 7 dias a 2 meses incompletos – 48 horas

De 2 meses a 1 ano incompleto – 24 horas

De 1 ano a 2 anos incompletos – 12 horas

Acima de 2 anos – 6 horas

Intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas

De 7 dias a 2 meses incompletos – 24 horas

De 2 meses a 24 meses incompletos – 12 horas

Acima de 2 anos – 1 hora

Confirmação da morte encefálica

a) Exames clínicos, realizados por médicos diferentes, e exames complementares, realizados em intervalos de tempos variáveis;

b) Os exames complementares devem demonstrar: ausência de atividade elétrica cerebral, ou ausência de atividade metabólica cerebral ou ausência de perfusão sanguínea cerebral.

Confirmação da morte encefálica

a) Dois exames clínicos, por médicos diferentes, especificamente capacitados para confirmar o coma não perceptivo e a ausência de função do tronco encefálico;

b) um teste de apneia;

c) um exame complementar que comprove a ausência de atividade encefálica. Este exame deve comprovar: ausência de perfusão sanguínea encefálica, ou ausência de atividade metabólica encefálica ou ausência de atividade elétrica encefálica.

Formação dos médicos examinadores

a) Decreto 2.268/97 (revogado pelo decreto 9.175/17) estabelecia que um dos dois médicos confirmadores da morte encefálica deveria ser neurologista;

b) mesmo decreto estabelecia que nenhum desses médicos poderiam fazer parte da equipe de transplante.

Formação dos médicos examinadores

a) Será considerado capacitado o médico com um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenha acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de morte encefálica, ou que tenha realizado curso de capacitação para determinação de morte encefálica;

b) Um dos médicos capacitado para o diagnóstico de morte encefálica deverá ser especialista em uma das seguintes especialidades: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência.

c) Nenhum desses médicos poderá fazer parte da equipe de transplante.

LINKS

Resolução publicada no DOU em 22 dezembro de 2017.