Trombose Venosa Cerebral: Guidelines mais recentes e recomendações

Guia de sobrevivência básico para neurohospitalistas na condução de pacientes com TVC:

  • Cefaleia que não passa, refratária, persistente: Investigue. RM e AngioRM já podem dar o diagnóstico.
  • Tratamento de primeira linha: heparinização plena, preferencialmente com heparina de baixo peso (que tem segurança melhor do que heparina convencional);
  • Não tenha medo: anticoagular pleno, mesmo em casos com infartos venosos e hematomas/transformação hemorrágica. Tenha calma, frieza, respire fundo, e tenha certeza: se você não anticoagular, a congestão venosa e o hematoma irão piorar;
  • Não dar corticóides, a não ser em casos de Behcet com a associação de TVC;
  • Fármacos antiepilépticos, apenas em quem tiver crises;
  • Trombólise e trombectomia são terapias para casos selecionados, e ainda não há consenso sobre suas indicações;
  • Hemicraniectomia para infartos extensos com hipertensão intracraniana pode ser indicada;
  • Pacientes com TVC poderão engravidar após o evento, desde que com uso de heparina de baixo peso durante a gestação.

LINKS

Ferro et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis – endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurology 2017.

Saposnik et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011.

Mudanças nos formulários do Alto Custo em São Paulo

Atenção colegas neuros que prescrevem medicamentos de Alto Custo em São Paulo, SP.

A partir do mês passado, a Secretaria do Estado de São Paulo está exigindo que os médicos preencham os campos de nome da mãe, no formulário de LME, e datas, tanto na LME quanto nas receitas das drogas a serem dispensadas.

+++ Formulários e Impressos da Farmácia de Alto Custo

Assim, deve ser colocada a data na LME, que terá validade de 3 meses, e das datas de cada mês a ser dispensado o medicamento, nas receitas do mês 1, 2 e 3, respectivamente. E atenção: Se os formulários forem digitados (impressos via computador), suas datas e todos os campos preenchidos também deverão ser… Se forem escritas à mão, o médico deverá escrever nos campos, sob pena do paciente ter que voltar ao seu ambulatório para fazer o processo todo novamente…

Pra quê simplificar, não é mesmo?!

Vamos complicar, que assim é que é bom…

EURAP Registry: Qual é o antiepiléptico mais seguro na gravidez?

Estudo prospectivo internacional, base de dados gigante, de milhares de pacientes em 42 países no mundo todo, 87% centros europeus.

Impacto altíssimo. Dados estatísticos indiscutíveis. Paper para leitura obrigatória.

Importantíssimo para a nossa prática.

Estudaram simplesmente 7355 gestações, analisando as 8 drogas antiepilépticas mais prescritas em monoterapia no mundo, e observando desfechos de efeito teratogênicos.

Ranking dos FAE

Atenção amigos: Abaixo, a listinha Top 8 – em ordem descrescente – do uso, nesta base de dados, de monoterapia em epilepsia:

  1. Lamotrigina
  2. Carbamazepina
  3. Valproato
  4. Levetiracetam
  5. Oxcarbazepina
  6. Fenobarbital
  7. Topiramato
  8. Fenitoína

Resultados

Maior dose do FAE = maior efeito teratogênico, na maioria das drogas.

Comparações entre drogas. Fizeram. Comparativo de doses. Fizeram.

Campeão de efeito teratogênico? Valproato, dose-dependente (maior dose, maiores taxas de eventos). Com dose > 1400mg, pouco mais de 25%, e menor que 600mg, 6,3%.

Drogas mais seguras: Lamotrigina, em doses menores ou iguais a 325mg ao dia (frequência de malformações congênitas = 2,5%), levetiracetam (2,8%, qualquer dose) e oxcarbazepina (3% em qualquer dose).

Realmente, este artigo é muitíssimo interessante!!!!!!! Amei.

Mais uma que não sabia: o tão comentado e prescrito ácido fólico não serve pra nada em redução de malformações congênitas… !!!!! Chocada fiquei. Não sabia disso.

Já havia resultado similar em estudos prévios. Boa. Mas o efeito na redução de alterações cognitivas após o nascimento e redução de autismo é observado, e a recomendação de dar folato às futuras mamães usuárias de FAE prossegue firme e forte, mas por causa disso!

Conclusões

Trata-se do maior estudo de banco de dados prospectivos até hoje realizado e publicado comparando diferentes tipos de FAE e os riscos de malformações congênitas “major” em casos de gravidez usando as drogas.

Abstract conclusion:

” Different antiepileptic drugs and dosages have different teratogenic risks. Risks of major congenital malformation associated with lamotrigine, levetiracetam, and oxcarbazepine were within the range reported in the literature for offspring unexposed to antiepileptic drugs. These findings facilitate rational selection of these drugs, taking into account comparative risks associated with treatment alternatives. Data for topiramate and phenytoin should be interpreted cautiously because of the small number of exposures in this study.”

LINKS

EURAP Homepage

Tomson et al. Comparative risk of major congenital malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP registry. Lancet Neurology 2018. 

Penell P. Prescribing antiepileptic drugs to women of reproductive age. Lancet Neurology 2018. 

Escore STOP BANG para risco de Apneia do Sono

Nunca esqueçamos: Mais vale uma apneia do sono na mão, usando CPAP e dormindo bem, do que um monte por aí “voando”, cansados (as), fadigados (as) , hipertensos (as) e se entupindo de hipnóticos indutores do sono.

Durante a consulta, suspeitando do diagnóstico, vale a pena aplicar este questionário simples, estratificador de risco, até como forma de conseguir convencer o paciente a fazer o exame de polissonografia.

Para constar: 90% dos que pegam o pedido de PSG que eu faço, logo em seguida me olham com aquela cara de que “dra., esse exame é meio complicado, dormir fora de casa? Eu não vou fazer esse exame mesmo”… Ou seja, eu sempre fico falando a ladainha de que é importante, você vai ficar melhor, vai dormir melhor, blá, blá, blá…

STOP-BANG Score

Versão Brasileira abaixo.

Ref.: Fonseca et al. Tradução e adaptação transcultural do questionário STOP-Bang para a língua portuguesa falada no Brasil. J Bras Pneumolog 2016.

Corticóides em Neurite Óptica

Estudo canadense.

Comparou a terapia de primeira linha atualmente (metilprednisolona EV 1g por 3 dias) versus prednisona 1250mg VO por 3 dias, em pacientes com neurite óptica até 14 dias de história clínica, sem antecedente de NO no mesmo olho afetado. Conseguiram randomizar 55 pacientes em 3 anos de estudo, e observaram que, após 6 meses, a latência no PEV foi similar nos grupos analisados (melhora de 62 mseg vs 66 mseg, terapia IV vs VO, respectivamente, p=0,07). Achado similar (sem diferença estatística) ocorreu no desfecho de melhor acuidade visual corrigida em 1 mês e 6 meses.

Resultado de imagem para emoji thinking

Só fico pensando numa coisa: Como dar 1250mg por dia de pred VO, quando a dosagem que temos disponível aqui no país é de 20mg (comprimidos)…?

LINK

Morrow et al. Effect of Treating Acute Optic Neuritis With Bioequivalent Oral vs Intravenous Corticosteroids. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2018. 

Guidelines para tratamento farmacológico de Esclerose Múltipla

Demorou.

O ECTRIMS publicou em fevereiro deste ano suas diretrizes de terapia farmacológica.

E a AAN (Academia Americana de Neurologia) seguiu a trilha, e finalmente publicou em abril deste ano a sua.

O que me estranha nisso é: Só agora, Arnaldo?! Em 2018?

O que vocês andaram fazendo nos últimos 30 anos?

Eu pessoalmente gostei mais do texto europeu. Mais direto, conciso, coerente. O americano, pra falar a verdade, é bem tucaninho (em cima do muro). Levanta muito questões de escolha centradas nos pacientes, e não comenta muito bem definições mais claras do grau de agressividade da doença ou, por exemplo, ou quais seriam as escolhas principais para os casos com diagnóstico novo, ou doença de baixa agressividade, por exemplo.

É realmente difícil ter um posicionamento mais consistente, pragmático, no cenário com muitas escolhas de drogas, muitas mudanças com as novas drogas agora disponíveis no mercado, e pouca evidência em relação a estudos head-to-head, comparando diferentes agentes. Mas pelo menos não seria o caso de enumerar as opções de primeira linha? Segunda, terceira e daí por diante? Estabelecer algoritmos de manejo dos pacientes? Ou a galera da EM ´tá mesmo querendo esconder o jogo e criando uma “reserva de mercado”. Complexo.

O que acham?

Cada um que tire suas conclusões…

LINKS

Montalban et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal 2018.

Rae-Grant et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2018.

Indicadores de qualidade e performance em AVCh

Atenção. Atualizem os IQs do seu serviço.

Para AVCh:

  1. Uso do ICH score na admissão
  2. Reversão de coagulopatia
  3. Profilaxia de TVP/TEV
  4. Admissão do paciente em UTI ou Unidade de AVC
  5. Screening para disfagia em 24h
  6. Avaliação de disfagia antes de alimentação VO
  7. Início de terapia antihipertensiva de longo-prazo
  8. Acesso à reabilitação
  9. Evitar uso de corticosteróides

LINK

Hemphill et al. Clinical Performance Measures for Adults Hospitalized With Intracerebral Hemorrhage: Performance Measures for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018.