Papers novos, interessantes, sobre o tratamento agudo de Hematoma Intraparenquimatoso

Boas publicações, pra pensarmos.

A pergunta: Fazer o que com HIP na sua fase aguda? Baixar a pressão arterial para níveis menores, abaixo de 140mmHg? Manter terapia convencional, abaixo do alvo de 160mmHg?

Afinal, quem segue as recomendações do INTERACT-2? Quem não acredita em baixar pressão arterial em AVCh primário?

Reflexões sobre o INTERACT-2 e ATACH-2…

PS. Vem aí o INTERACT-3. Aguardem…

LINKS

Buletko et al. Cerebral ischemia and deterioration with lower blood pressure target in intracerebral hemorrhage. Neurology 2019.

Moullaali et al. Blood pressure control and clinical outcomes in acute intracerebral haemorrhage: a preplanned pooled analysis of individual participant data. Lancet Neurology 2019.

Dagigatrana em Trombose Venosa Cerebral: RESPECT-CVT Trial finalmente publicado

Publicado ONTEM, para felicidade da comunidade neurológica.

Estudo: RE-SPECT CVT – A Clinical Trial Comparing Efficacy and Safety of Dabigatran Etexilate With Warfarin in Patients With Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis)

Dabigatrana foi efetiva, quando comparada ã varfarina, em análise exploratória inicial de 120 pacientes, com follow up de 25 semanas, com taxas de recorrência de TVC similares, sangramentos similares, recanalização parecidas (um pouco maiores no braço da varfarina).

Houve um sangramento intestinal maior (1.7%; 95% CI, 0.0-8.9) no grupo do DOAC, e 2 (3.3%; 95% CI, 0.4-11.5) hemorragias intracranianas no grupo da varfarina. A recanalização ocorreu em 33 casos tratados com dabiga (60.0%; 95% CI, 45.9-73.0) e 35 tratados com varfarina (67.3%; 95% CI, 52.9-79.7). A dose de dabiga testada foi de 150mg 2x ao dia.

Não leiam só o abstract. Vale a pena ler o paper todo. BEM INTERESSANTE.

LINKS

Ferro et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous ThrombosisA Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2019.

Leituras da semana

 

T. Mills. The Top AI Healthcare Trends Of 2019. Forbes. June 28, 2019.

Raber et al.The rise and fall of aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Lancet 2019.

Liao et al. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2017.

What`s up, doc? The front line of England’s NHS is being reinvented. The Economist. June 27, 2019.

Robba et al. Brain Ultrasonography Consensus on Skill Recommendations and Competence Levels Within the Critical Care Setting. Neurocrit Care 2019. 

Punia et al. Comparison of Attention for Neurological Research on Social Media vs AcademiaAn Altmetric Score Analysis. JAMA Neurology 2019. 

 

 

Trials clínicos no ESOC 2019 em Milão

Vários estudos importantes na área de AVC foram apresentados no congresso europeu de AVC, o ESOC 2019, que aconteceu na semana passada em Milão, alguns deles com publicações concomitantes em revistas de impacto.

RESCUE BRAIN – French Multicenter Randomized Trial on Neuroprotection with Lower Limb Ischemic Per-Conditioning in the Acute Phase of Cerebral Infarction. Estudo francês que testou a insuflação e desinsuflação em valores pressóricos acima da pressão arterial, no membro inferior não afetado, até 6 horas do AVC, como tratamento para reduzir crescimento do volume do infarto cerebral, baseado em estudos positivos experimentais e em infarto do miocárdio. O desfecho primário foi uma mudança da área de infarto do baseline para 24 horas após o AVC, e o estudo foi negativo – ou “neutro”, forma agora “politicamente correta” para denominar estudos que não foram positivos…

PASTA – Paramedic Acute Stroke Treatment Assessment. Com um n de 1214 pacientes, o PASTA testou estratégia diferenciada da convencionalmente utilizada, de pre-notificação hospitalar pelas ambulâncias e equipe de paramédicos, como forma de incrementar a elegibilidade e o tratamento de pacientes com AVCi para trombólise endovenosa até 4,5 horas, em serviços ingleses. Também foi negativo, inclusive com leve tendência do grupo ativo (pacientes triados pelo grupo “PASTA-trained paramedics”) a ter menor percentual de pacientes trombolisados.

Taking Charge After Stroke (TaCAS): A randomised controlled trial of a person-centred, self-directed, rehabilitation intervention in community stroke survivors. Terapia de reabilitação baseada em auto-cuidado e auto-gerenciamento. Foi complexo para entender, mas as sessões de reabilitação eram “ensinadas” aos sobreviventes de AVC, mas de forma não direcional, e estes eram estimulados a persistir nas terapias e realizações de suas atividades de vida diárias, indo na sua “intuição” – posteriormente sendo medidos desfechos como qualidade de vida. O estudo testou 3 grupos de tratamento em 400 pacientes sobreviventes de AVC nas primeiras 16 semanas do icto: grupo submetido a uma sessão Take Charge; grupo com 2 sessões Take Charge e grupo controle (Stroke Foundation pamphlets). A terapia com uma ou duas sessões Take Charge foi superior em relação a escalas de qualidade de vida, independência e realização de AVDs. O protocolo detalhado das intervenções estão publicados AQUI. 

THAWS: MRI-guided thrombolysis with alteplase at 0.6mg/kg for stroke with unknown time of onset. Estudo fase III que avaliou a dose menor de alteplase em pacientes com horário desconhecido do início dos sintomas, baseado em seleção por neuroimagem avançada. Infelizmente, teve de ser terminado precocemente, antes do n planejado de 300 pacientes, por causa dos resultados publicados do estudo WAKE-UP. O THAWS, randomizando um total de 131 casos, não mostrou diferença em desfecho clínico funcional em 3 meses, nem em eventos adversos de morte ou sangramento intracraniano.

RESTART – Restart or Stop Antithrombotics Randomised Trial. Incrível como não sabemos nada nessa vida. O que era a lógica do nosso pensamento – voltar a dar aspirina ou clopidogrel em pacientes com AVC hemorrágico aumenta o risco de novo AVCh – demonstrou-se exatamente… O contrário!!!! Foram avaliados 537 pacientes, sendo avaliados casos com e sem microblleds por ressonância, e comparando grupos onde o antiplaquetário foi reiniciado e o outro grupo, onde foi evitado. Não houve diferenças em recorrência de hemorragia intracraniana, entre os grupos com (2 ou mais lesões) e sem microbleeds (0 ou 1 lesão) – HR 0.30 (95% CI 0.08–1.13) vs 0.77 [0.13–4.61], com p=0.41. A recorrência de hemorragia intracraniana na população total do estudo foi de 4.5% vs 8.6%, para os grupos que reiniciaram vs que evitaram a reintrudução do antiplaquetário, ou seja, uma redução de risco de recorrência de 49% (HR 0.51). Publicação simultânea na Lancet

RESILIENT – Randomization of Endovascular Treatment with Stent-Retriever and/or Thromboaspiration vs Best Medical Therapy in Acute Ischemic Stroke due to Large Vessel Occlusion Trial. Estudo brasileiro importantíssimo para a implantação da terapia de trombectomia em pacientes da rede pública brasileira e em outros países em desenvolvimento, ainda sem acesso a esta terapia. Avaliou a trombectomia até 8 horas do início dos sintomas (NIHSS ≥8 e ASPECTS ≥6) em pacientes com oclusão de grande artéria, versus tratamento médico convencional, tendo sido interrompido na primeira análise do DSMB (Data Safety Monitory Board), por eficácia comprovada no cenário testado. Foram incluídos 221 pacientes, tendo sido completados visitas de follow-up de 3 meses um total de 174 casos. A apresentação do RESILIENT, embora com resultados esperados, foi bastante aplaudida na sessão do ESOC 2019.

IMPACT-24B – Sphenopalatine Ganglion Stimulation Improves Outcome from Acute Ischemic Stroke in a Dose-Dependent Manner. Estimular o gânglio esfenopalatino, estimulando sistema nervoso parassimpático, que promove vasodilatação arterial, para aumentar o diâmetro vascular, melhorar o fluxo sanguíneo cerebral de colaterais e reduzir tamanho de infarto cerebral. Loucura loucura loucura! Mas funcionou em modelos animais e fase 2, no ImpACT-24A trial. Em Milão, Jeffrey Saver apresentou os resultados finais do 24B, sobre segurança e eficácia em análise de 1000 pacientes com AVCi de circulação anterior entre 8 e 24 horas. Para o desfecho primário, o estudo foi “neutro” – p=0.31. Porém, para os AVCis corticais, houve uma resposta clínica significativa (50% vs 40% – OR, 1.48; P = .025), com efeito de dose em curva U-invertida, e dose ótima entre estímulos baixos e médios, comparativamente às doses máximas e mínimas aplicadas. Publicação do trial ->> na The Lancet AQUI. 

Novo Guideline de prevenção primária em doenças cardiovasculares

Publicado simultaneamente na JACC e Circulation, por ocasião do ACC’2019 ocorrido em New Orleans. Seguindo recomendações de recentes estudos da Cardiologia, que não mostraram efeito da aspirina na prevenção primária, a nova diretriz destaca a importância maior de controlar os fatores de risco modificáveis e seu impacto na prevenção das DCV. A recomendação de dose baixa de aspirina agora é classificada como IIb, com indicação mais restrita, em pacientes com alto risco de DCV aterosclerótica entre 40 a 70 anos, que não tenham maior risco de sangramento. Outro aspecto bem importante ressaltado pela diretriz: discutir as estratégias e escolher os tratamentos em conjunto com os próprios pacientes: “Patient-centered care” recomendado na linha de cuidado!!!!!!!

LINK

Arnett et al. New AHA/ACC CVD Primary Prevention Guideline. Circulation 2019. 

Supplemental Data. 

Atualização em AVC e Aterosclerose – em São Paulo

Como acontece todo ano, o grupo de Neurorradiologista Intervencionista paulistano coordenado pelo Prof. José Guilherme Caldas promoverá, em 15 e 16 de março de 2019, um módulo de Atualização em AVC e Aterosclerose, aberto para inscrições com preços promocionais até amanhã – última virada de tabela.

    

O convidado internacional palestrante será o Dr. Raul Nogueira, da Emory University (Atlanta, EUA). Outros profissionais da FMUSP, Santa Casa e UNIFESP também estão confirmados.

A programação, ao contrário do que se poderia esperar, abordará muitos temas clínicos, como, por exemplo, imagem da placa e as etiologias mais frequentes de AVC. Haverá discussão de casos e um Hands-on de trombectomia ao final do segundo dia.

VEJA AQUI a programação completa.

AGENDA

Local: Hotel Maksoud Plaza – São Paulo, SP

Datas: 15 e 16 de março

Programação, inscrição e palestrantes – AQUI.

ESO e ESMINT publicam recomendações sobre trombectomia em AVCi agudo

 

Saiu hoje.

LINK

Turc et al. European Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic Stroke Endored by Stroke Alliance for Europe (SAFE). Eur Stroke J 2019. Versão resumida – apenas tabela das questões PICO e recomendações. 

Supplemental Material 1

STAR Live 2019 em Fortaleza

Adaptado da Homepage do STAR Live 2019.

Baseado em casos clínicos reais e dinâmica interativa, o curso STAR Live – Stroke Tutorial from Assessment to post Reperfusion, realizado em 2018, foi um sucesso de público e qualidade de apresentações, e será repetido este ano na belíssima e acolhedora cidade de Fortaleza, no Ceará. Abordará os mais recentes avanços na assistência a pacientes com AVCI agudo, desde a avaliação inicial até a fase pós-reperfusão. Haverá também um endolab prático, especialmente pensado para neuro-intervencionistas, onde serão discutidos os princípios biomecânicos e o uso de cada device. 

Liderado por um time com extensa experiência na assistência de AVCI agudo e conectado com as mais recentes inovações tecnológicas e terapêuticas, o STAR Live  tem como foco as percepções e análises indispensáveis para a correta tomada de decisão em cada etapa da assistência ao AVCI agudo.

AGENDA

Datas: 12 e 13 de abril de 2019

Local: Hotel Gran Marquize – Fortaleza, Brasil

Informações sobre o programa (que está incrível!), palestrantes e inscrições: https://starlivecourse.com/

MISTIE III: Apresentado e publicado

Publicado na Lancet, e apresentado em concomitância no International Stroke Conference 2019, no Havaí, o trial MISTIE III – estudo clínico randomizado controlado que avaliou a drenagem de hematomas intrcerebrais com cirurgia neurológica minimamente invasiva comparado ao tratamento conservador.

O estudo foi longo, capitaneado pelo mesmo grupo americano do trial CLEAR-3, neurologista Daniel Hanley e sua equipe multidisciplinar, de neurologistas, neurointensivistas e neurocirurgiões, de Baltimore, USA.

Resultados.

Os grupos de tratamento standart e tratamento com cirurgia de evacuação seguida de trombólise local do hematoma teve desfechos similares. As taxas de bom desfecho clínico (mRS 0-3) foram de 45% e 41%, respectivamente, no follow-up em um ano (P = .33). Na análise de subgrupos, entretanto, a chance de bom desfecho clínico foi maior (10.5% em comparação com a média geral) nos 58% dos pacientes que foram submetidos ao protocolo de evacuação maior do hematoma, para volumes menores de 15 mL (P = 0.03).

Os pacientes com evacuação de mais de 70% do hematoma tiveram a probabilidade de um melhor desfecho funcional na análise multivariada (OR, 2.05; P = .025).

Vale a pena ler o paper. Embora tenha sido um estudo com resultado negativo, ou neutro, a terapia se mostrou segura, e pode beneficiar o subgrupo de pacientes com hematomas maiores, lembrando de se atingir bom percentual de hematoma drenado.

LINK.

Hanley et al. Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 3 trial. Lancet 2019.

Salman et al. Minimally invasive surgery plus alteplase for intracerebral haemorrhage. Lancet 2019. Editorial.