Metanálise AURORA fortalece efeito benéfico da Trombectomia além de 6h

Estes dados já haviam sido apresentados nos congressos de AVC do começo do ano, e agora são finalmente publicados na Lancet.

ESTUDO

Avaliação do benefício de trombectomia mecânica (TM) em pacientes admitidos entre 6 a 24h do icto, ou última hora visto bem até 24h. Revisão sistemática e metanálise entre jan 2010 e março de 2021 dos estudos clínicos randomizados de TM para AVC.
Nome: AURORA = Analysis Of Pooled Data From Randomized Studies Of Thrombectomy More Than 6 Hours After Last Known Well (AURORA) collaboration.
O desfecho primário avaliado foi escala modificada de Rankin em 90 dias. EM questão de segurançca, avaliados mortalidade em 90d e hemorragia intracraniana sintomática.

RESULTADOS E CONCLUSÃO

  • n=505 individuals (n=266 intervenção, n=239 controles)
  • 5 trials no tema
  • Desfecho primário = benefício da TM com odds ratio (OR)  2,42 (95% CI 1,76–3,33; p<0,0001) e OR ajustado (para idade, gênero, severidade do AVC na admissão, extensão do infarto pela TC admissão e tempo de sintomas) de 2,54 (1,83–3,54; p<0,0001).
  • TM foi associada a maiores taxas de independência para AVDs (mRS 0–2) do que o tratamento médico (122 [45,9%] de 266 vs 46 [19,3%] de 238; p<0,0001).
  • Mortalidade em 90d similar (44 [16,5%] de 266 vs 46 [19,3%] de 238), assim como HIC sintomática (14 [5,3%] of 266 vs 9 [3,3%] de 239).
  • Não houve diferenças / heterogeneidade de efeito de tratamento com os subgrupos definidos de idade, gênero, baseline NIHSS, local da oclusão arterial, APSECTS no naseline ou modo de apresentação.
  • Efeito de tratamento foi maior e mais forte nos casos tratados entre 12–24 h (OR 5,86 [95% CI 3,14–10,94]) do que nos casos entre 6-12h (1,76 [1,18–2,62]; pinteraction=0,0087).

Enfim, mais evidências de conjunto de RCT mostrando um benefício consistente da TM em pacientes com janelas tardias entre 6 a 24h.

LINK

Jovin et al. Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6 h from time last known well (AURORA): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet 2021.

Não faça Trombectomia Mecânica em ASPECTS baixo: Resultados do registro GSR-ET

Raridade nos últimos anos: estudo com trombectomia mecânica (TM) em AVCi vir com resultados negativos… E foi isso que vimos nos resultados publicados por Meyer e col., no mês passado, na revista Stroke.

O estudo foi retrospectivo, resultado de análise de um grande banco de dados alemão, com 25 centros de AVC. Foram avaliados 248 pacientes com AVCi agudo com oclusão de grande vaso, e ASPECTS baixo (< ou = 5pts), divididos entre os tratamentos de TM e clínico, tendo sido observados bom desfecho funcional de forma similar nos tratamentos (27.4% no braço de TM vs 25% no braço médico; P=0.665). As taxas de mortalidade e sangramento sintomático intracraniano foram bem maiores no grupo de TM – 43.5% vs 28.9%, P=0.025 para mortalidade, e 16.1% vs 5.6%, P=0.008 para hemorragia. Idade avançada (aOR, 1.08 [95% CI, 1.05–1.10], P<0.001) e hemorragia intracraniana sintomática (aOR, 6.35 [95% CI, 2.08–19.35], P<0.001) foram os fatores independentemente associados a desfecho muito ruim.

LINK

Meyer et al. Thrombectomy in Extensive Stroke May Not Be Beneficial and Is Associated With Increased Risk for Hemorrhage. Stroke 2021.

Novo trombolíticio Estafiloquinase é testado na Rússia: Estudo FRIDA publicado

Opa! De onde esses russos tiraram isso agora?!

Estudo com uma “nova” muito antiga droga trombolítica é publicado na Lancet Neurology, demonstrando não-inferioridade da staphylokinase comparada à alteplase. Sim, caros amigos, stafilo, parente da streptokinase. Isso mesmo.

A droga, ativador do plasminogênio de origem bacteriana, é advinda do velho e conhecido stafilo aureus, e foi descrita em inicialmente 1948.

Posteriormente, na década de 90, quando muitos de vocês que aqui estão nem eram nascidos ainda, foi estudada na Cardiologia… Abandonaram depois, e agora, nos aparece isso: estudo randomizado, financiado por agência governamental russa, mostrando coisas boas com o agente, sem ter sido apresentado em congresso importante da área? De parente da estreptoquinase, morta e enterrada há muitos anos? Estranho… Muito estranho. Vou estudar. Enquanto isso, repassando em primeira mão a vocês o estudo e a publicação na Lancet Neurology.

Os dados do estudo, com número de pacientes limitado e desenhado para avaliação de não-inferioridade, mostram, entretanto, uma tendência de efetividade e seguranças melhores do que o trombólitico rTPA, o mais utilizado atualmente na prática neurrovascular…

A conferir os próximos capítulos.

LINKS

Gusev et al. Non-immunogenic recombinant staphylokinase versus alteplase for patients with acute ischaemic stroke 4·5 h after symptom onset in Russia (FRIDA): a randomised, open label, multicentre, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet Neurol 2021.

Nedaeinia et al. Bacterial staphylokinase as a promising third-generation drug in the treatment for vascular occlusion. Mol Biol Rep 2020.

Estudo com IAM – Publicação na Circulation 1995 ….

Vacinas contra a COVID-19, AVC e Trombose: Tudo o que você precisa saber sobre reações à vacina!

Por Maramélia Miranda **. Atualizado em 24 junho de 2021, às 12.11h

tags: vacina COVID; coronavac; Astrazeneca e AVC; trombose Astrazeneca; trombose Oxford; vacina Covid e trombose; vacina Johnson & Johnson, miocardite em vacina Pfizer, inflamação no coração pós-vacina. 

Atenção para atualizações sobre este tema quentíssimo, com referências! (o que é extremamente importante…) – e que vem dando muito o que falar!

Resumo 

  1.  Qualquer das vacinas contra o coronavírus podem dar reações adversas. As principais reações são:
  • Vacina coronavac: Nenhuma reação ou reações muito leves locais (dor no braço)
  • Vacina Astrazeneca: Reações locais e sistêmicas leves, até trombose imunomediada (reação imunológica rara)
  • Vacina Janssen: Reações locais e sistêmicas leves, até trombose imunomediada (reação imunológica rara)
  • Vacina Pfizer e Moderna: Reações locais leves (dor no local da aplicação), até reação rara de inflamação no coração (miocardite).

2. Vacinas não provocam AVC ou trombose de uma forma geral, e o risco de ter trombose é muito maior adquirindo-se a doença COVID-19 do que vacinando-se contra o vírus.

3. Todos os organismos e sociedades médicas internacionais recomendam fortemente a vacinação em massa, para erradicar a pandemia da COVID-19

4. Não se recomenda escolher nenhum tipo de vacina, na campanha de vacinação, excetuando-se gestantes no Brasil, que tem preferência por Coronavac ou Pfizer.

5. Em casos específicos ou doenças mais raras, indica-se procurar seu médico e discutir seu caso concreto.

 

A vacina da COVID-19 pode dar reações adversas?

É comum qualquer vacina, seja ela para prevenir COVID ou não, causar reações leves, como dor no local da aplicação, sintomas leves de febre, dor de cabeça ou dor muscular, sobretudo as vacinas contra vírus.

Entre as vacinas disponíveis no Brasil, a Coronavac, da Sinovac/Butantan, a Pfizer/Biontech e a ChAdOx1 (Astrazeneca), da parceria Oxford/Fiocruz, estas duas últimas, em estudos de fase 4 (mundo real), comparando-se com outras vacinas contra o coronavírus, provocaram mais eventos adversos, leves a moderados (sintomas gripais comuns). Estas vacinas tem eficácia geral que variam entre 50, 87 e 95%, e devem ser aplicadas em massa, importantíssimas para reduzir o impacto da pandemia no nosso país. Portanto, as vacinas mais reatogênicas (que causam reações pós-vacinais) são as da Astrazeneca/Fiocruz e a da Pfizer/Biontech. Esta última, inclusive, também foi associada a uma reação adversa de liberação de citocinas e a miocardites  – veja o artigo de um caso descrito AQUI,e os relatos da inflamação cardíaca com Pfizer e Moderna AQUI. 

A vacina da COVID-19 pode dar trombose?

Depende da trombose. Existe a trombose causada por doenças, como trombofilias, doenças infecciosas, inflamatórias, câncer, e quadros virais. Entre estas, a COVID-19 é uma doença que causa muita trombose. Mas existe um tipo raro de trombose, que é decorrente de reação imunológica mediada, induzida por vacinas ou por medicamentos. Por exemplo, a trombocitopenia induzida pelo anticoagulante heparina, um tipo raro de complicação da heparina, é uma doença, uma trombose mediada imunologicamente. A trombose que pode ocorrer em doenças hematológicas raras, do sangue, mediadas por tendência autoimune das pessoas que têm estas doenças, é um outro exemplo disso…

Dentro deste segundo tipo de trombose, foram descritas reações adversas na vacina da Astrazeneca, de trombose mediada imunologicamente, chamada trombocitopenia trombótica induzida por vacina, ou VITT *(sigla em inglês) – Vaccine-Induced Thrombotic Thrombocitopenia.

Em uma população de mais de 17 milhões de vacinados na Europa até maio desse ano, a agência europeia de regulação de medicamentos (EMA – European Medicines Agency) chegou a suspender temporariamente a vacinação com a vacina da Astrazeneca naquele continente, avaliou os números de casos, e concluiu que foi, sim, uma possível reação à vacina da Oxford, mas com ocorrência muito rara, de 0.00018%. Dados atualizados da EudraVigilance (portal de farmacovigilância da EMA) até 31 de março de 2021 reportaram 79 casos confirmados deste tipo raro de reação, em uma população de pouco mais de 37 milhões de vacinados na Europa, aumentando um pouco este número para 0.00021%. Quatro artigos com a descrição destes casos após as vacinas Astrazeneca e Johnson & Johnson foram publicados este mês na NEJM. 

Para os neurologistas, veja como reconhecer e tratar esta raríssima complicação – AQUI.

Quais os dados atuais sobre as complicações vacinais no Brasil?

Em maio de 2021, após uma reação vacinal grave ocorrida em uma gestante, a ANVISA suspendeu a aplicação da vacina da Astrazeneca em gestantes, recomendando as duas outras vacinas nesse grupo vacinal, por conta do maior risco trombótico nesta situação e pela vacina Astrazeneca não ter sido estudada nessa população. Na última semana de maio de 2021, um estudo do Butantan mostrou que a eficácia da Coronavac em mais idosos foi menor do que o encontrado no estudo de fase 3 (28 a 48% neste estudo recente, versus 51% do fase 3).

Em junho de 2021, dados da Astrazeneca brasileira informam no Brasil, apenas 5 casos de VITT confirmados, em um total de mais de 35 milhões de vacinados com a sua vacina.

Vejam que, em ambos os casos de suspensão temporária de vacinas contra o coronavírus (vacina Astrazeneca e Johnson), foram reações extremamente raras, mas comprovadamente (pelos exames laboratoriais positivos e quadro clínico muito parecidos) – reações imunológicas das duas vacinas.

Então eu não devo tomar as vacinas da Astrazeneca ou da Johnson?

Negativo!!!!!!! Pelo contrário. Você DEVE TOMAR A VACINA!!!! Orgãos sanitários de todo o mundo recomendam fortemente a vacinação contra a COVID-19.

E mais!!!!! Após 13 de abril, várias sociedades médicas de Hematologia e Neurologia Vascular, que lidam com trombose e AVC, também analisaram os dados descritos das reações vacinais, e mesmo com estas reações, não contraindicam a vacinação, mesmo com estas vacinas disponíveis. Vejam a seguir, statements (diretrizes) de algumas destas sociedades:

Se você tem a oportunidade e está na data de tomada de sua vacina, dentro do calendário do seu estado, vc deve tomar qualquer das vacinas disponíveis no Brasil. As reações descritas acima são muito raras, e a chance de hoje, você pegar COVID-19 e ter uma trombose ou ter a doença em forma grave e morrer, é maior do que a chance de uma vacina destas causar uma reação rara como esta. Pelo menos neste momento, colocando na balança, os benefícios da vacinação superam em muito os riscos destas reações de trombose.

Veja os números sobre risco de trombose em várias situações:

  • Vacina Johnson COVID-19 = 6 casos em 6.8 milhões = 0.000088% de risco de trombose
  • Vacina Astrazeneca COVID-19 = 79 casos em 37 milhões (atualizado em 31/03/2021) = 0.0002% de risco de trombose
  • Pessoas internadas/hospitalizadas com COVID-19 = 16.5% de risco de trombose
  • Mulheres que usam anticoncepcional oral = 0.05 a 0.1% de risco de trombose

A vacina da COVID-19 pode dar um AVC?

Não há nenhum relato, em nenhuma agência de farmacovigilância no mundo, até a data da atualização deste artigo, de vacinas contra o Coronavírus serem causa do AVC comum que conhecemos, entre qualquer das vacinas hoje, disponíveis no mundo. Tendo em vista o contexto da pandemia e de que temos em curso uma vacinação em massa na população mundial, o que pode ocorrer é o surgimento de eventos médicos considerados frequentes e coincidentes com a vacinação de milhões de pessoas ao mesmo tempo (por exemplo, infarto, AVCs, morte súbita, embolia pulmonar, sepse, doenças frequentes em todos os lugares).

Apenas com o tempo, com o passar dos meses, notificando-se corretamente os casos de eventos adversos, analisando-se estes dados e correlacionando-se tempo de eventos e quantidade de eventos entre vacinados e não vacinados, e sobretudo o tipo específico de eventos, se AVCs, infartos, etc, é que poderá ser estabelecida alguma causalidade, ou comprovação de correlação entre um possível AVC, ou trombose, ou infarto, com vacina ou vacinas. No momento, não existe esta correlação.

Quem teve um AVC, uma trombose ou tem alguma trombofilia pode tomar a vacina da Astrazeneca?

Não há descrição na literatura ou qualquer recomendação oficial de que pessoas que tiveram AVC não possam tomar vacina X ou Y ou Z. Pelo contrário, a maioria das sociedades médicas e organizações de Cardiologia, Hematologia e Neurologia afirmam que os benefícios das vacinas suplantam estes riscos raros.

Alguns países da Europa, aqueles que tem disponíveis vários tipos de vacina, recomendam dar preferência da vacina Astrazeneca para mais idosos (acima de 60 anos), e vacina da Pfizer, Janssen e Moderna para cidadãos mais jovens, justamente pelos relatos da reação de trombose induzida imunologicamente terem acontecido, ou sido relatados em mais jovens.

Mas vejam bem: Os raros casos de trombose do tipo VITT não tiveram correlação com risco ou hereditariedade relacionada a trombose, trombofilias ou a pessoa ter tido um AVC… Foi uma reação mediada pela vacina, autoimune… Portanto, é impossível predizer se a pessoa vai haver reações com estas vacinas. É apenas possível dizer que esse risco é de cerca de 0.0004 a 0.0008%, aproximadamente 1 caso em 800.000-1 milhão de vacinados.

Na prática, se a pessoa tivesse condições de escolher qual vacina tomar? Pelas recomendações de alguns países europeus, se for mais jovem (menor de 60 anos), daria-se preferência às vacinas da Moderna, Pfizer e Coronavac; se for mais idoso, tanto faz.

Na realidade brasileira, onde não temos vacinas para todos ainda, e faltam vacinas, infelizmente, a recomendação é: tome a que tiver para você. Tem alguma outra dúvida? FALE COM SEU MÉDICO.

Devo “escolher” ou “procurar” a melhor vacina para tomar?

Ao final de tudo isso que expliquei, podemos concluir: todas as vacinas que temos no Brasil podem dar eventos adversos leves, e os raros são muuuuito, muitíssimo raros! Estas vacinas são muito boas, sendo as vacinas da Astrazeneca e Pfizer com melhores eficácias (87% e 95%, respectivamente) e reatogênicas, e a Coronavac de menor eficácia (51 a 64%).

Não há justificativa para você escolher uma ou outra vacina. Apenas as gestantes, no Brasil, devem evitar a aplicação da vacina Astrazeneca, pela recomendação mais nova da ANVISA. Pra resumir, sempre digo: vacina boa é vacina aplicada no nosso braço e no maior número de pessoas.

 

LINKS e Referências para Consulta

Statement do governo britânico sobre a Vacina Oxford/Astrazeneca. 

Statement da American Heart e American Stroke Association sobre trombose e vacinas da COVID-19

Statement da World Stroke Organisation sobre a vacina Astrazeneca

Nota Oficial daSociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (AVC) sobre a vacina Astrazeneca

Statement da World Health Organisation sobre a Vacina Oxford/Astrazeneca. 

Nota oficial da EMA – agência de medicamentos europeia: “COVID-19 Vaccine AstraZeneca: benefits still outweigh the risks despite possible link to rare blood clots with low blood platelets”. 

Joint CDC and FDA Statement on Johnson & Johnson COVID-19 Vaccine.  

Ferro J. Cerebral Venous Thrombosis After Vaccination Against SARS-CoV-2. In: www.worldneurologyonline.com

MHRA issues new advice, concluding a possible link between COVID-19 Vaccine AstraZeneca and extremely rare, unlikely to occur blood clots. Press release da agência regulatória inglesa.

Schultz et al. Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. NEJM apr 2021. 

Greinacher et al. Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. NEJM apr 2021.

Muir et al. Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination. NEJM 2021.

Scully et al. Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. NEJM 2021.

Tobaiqy M, Elkout H, MacLure K. Analysis of Thrombotic Adverse Reactions of COVID-19 AstraZeneca Vaccine reported to EudraVigilance database [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2021 Mar [cited 2021 Apr 9].

Hard choices emerge as link between AstraZeneca vaccine and rare clotting disorder becomes clearer. 

Branswell H. U.S. urges pause on use of Johnson & Johnson Covid-19 vaccine after rare blood clotting cases. 

Oldenburg et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hämostasiologie 2021. 

Au et al. Cytokine release syndrome in a patient with colorectal cancer after vaccination with BNT162b2. Nature Medicine 2021.

Herman & Madipatla. FDA to add warning about rare heart inflammation to Pfizer, Moderna vaccines. From Reuters, 24 jun 2021. 

 

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista clínica e especializada em Neurologia Vascular (AVC) pela UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. 

 

 

 

 

Rivaroxabana: Patente quebrada!

Atenção. Primeiro DOAC lançado chega ao mercado brasileiro, nos formatos de similares e de molécula genérica.

Abaixo, os nomes:

  • Faxxa da Germed
  • Nublaxon da Bayer
  • Acog da Torrent
  • Vynaxa da EMS
  • Rixantil, da Legrand
  • Varoxred da Doctor’s Reddy
  • Rivaroxabana da EMS, da Torrent e da Legrand

 

Ainda não está fácil achar, mas deve melhorar… Ganham todos nós, e os pacientes.

ISC 2021: ANGIO-CAT e BEST-MSU comprovam que TEMPO É CÉREBRO!

Hoje, primeiro dia do International Stroke Conference 2021, totalmente virtual e acessível (com registration rates…) a todos que queiram…

A seguir, os destaques de hoje, que podem ser vistos no site Science News da AHA – AQUI.

ANGIO-CAT – Testando atendimento do paciente com AVCi por oclusão de grande vaso via TC convencional e depois angiosuite, versus direto à angiosuite.

 

BEST-MSU – Estudo americano testanto o atendimento, tempos e desfechos de pacientes tratados na emergência versus unidades Mobile Strokes (ambulâncias com TC e equipe dedicada).

Parabéns aos colegas James Grotta e Marc Ribó, de Houston e Barcelona, pelos importantes estudos apresentados hoje! E termino aqui, perguntando: Alguém ainda duvida que TEMPO É CÉREBRO?!

Consulta Pública da CONITEC para a Trombectomia Mecânica no SUS

Atenção todos e todas!

Está aberta a Consulta Pública realizada pelo Ministério da Saúde, via CONITEC, a respeito da incorporação da tecnologia Trombectomia Mecânica no tratamento do AVC isquêmico agudo com oclusão de grande vaso intracraniano, NOS HOSPITAIS PÚBLICOS – SUS, quando o paciente puder ser tratado até 8 horas do início dos sintomas, nos hospitais públicos brasileiros habilitados e com protocolos estruturados para este tratamento.

O relatório técnico da CONITEC, apresentado em Novembro de 2020, foi favorável à incorporação da terapia, com base nas evidências científicas atuais e nos resultados do estudo brasileiro RESILIENT, publicado este ano na revista New England Journal of Medicine.

Será muito importante todos participarem!!!! A participação de todos os neurologistas, associações de pacientes, familiares, cuidadores e os próprios pacientes, serão o aval final para podermos ter este tratamento disponível aos pacientes mais humildes e menos favorecidos do SUS.

Abaixo, os relatórios técnico e para leigos, das recomendações e dos estudos realizados pela CONITEC. Ao final deste post, os links para a participação direta.

LINKS PARA PARTICIPAR DA CONSULTA PÚBLICA:

Para contribuição técnico-científica – Dedicada a profissionais da Saúde – AQUI

Para contribuição como experiência ou opinião – Recomendada ao público leigo, pacientes e familiares – AQUI

Fellowship em Neurologia Vascular 2021 na UNIFESP

Inscrições abertas AQUI, ou link abaixo:

//sistemas.unifesp.br/acad/inscricao-lato-sensu/index.php?page=INS&tipo=E&codc=2137&anoc=2021

Programa de Fellowship bastante completo, incluindo formação teórica e prática em Neurovascular, Doppler Transcraniano e Neurointensivismo.

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Leucoencefalopatia difusa e bilateral: Nem tudo é CADASIL…

AVCi monogênico.

Guardem esse nome. Existem doenças monogênicas que tem o AVC como manifestação principal, e algumas destas doenças com manifestação predominante de pequenas artérias (small vessel disease), cursando com leucoencefalopatia e recorrência de AVC.

Vamos lembrar aqui das doenças de pequenos vasos cerebrais monogênicas – Monogenic cerebral small-vessel diseases, cujo expoente mais frequente e principal é o CADASIL (cerebral autossomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy). A seguir, um artigo de revisão destas doenças, com diretrizes de diagnóstico e tratamento compiladas pela European Academy of Neurology este ano, e alguns artigos originais, editorial, e um de revisão de 2015, para leitura.

LINKS

Mancuso et al. Monogenic cerebral small-vessel diseases: diagnosis and therapy. Consensus recommendations of the European Academy od Neurology. Eur J Neurology 2020.

Ilinca et al. Whole-Exome Sequencing in 22 Young Ischemic Stroke Patients With Familial Clustering of Stroke. Stroke 2020. 

Anderson C. Exome Sequencing in Suspected Monogenic Stroke. Ready for Prime Time? Stroke 2020.

Tan & Markus. Monogenic causes of stroke: now and the future. J Neurol 2015.