HERMES Collaboration Group publica: Anestesia geral é pior para trombectomia

Publicado em janeiro de 2018. Lancet Neurology.

Usou 7 estudos controlados de trombectomia, totalizando 871 pacientes tratados com trombectomia.

O desfecho medido do escore de Rankin em 3 meses foi melhor em quem não foi submetido a anestesia geral.

LINKS

Campbell et al. Effect of general anaesthesia on functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke having endovascular thrombectomy versus standard care: a meta-analysis of individual patient data. The Lancet Neurology 2018. 

Wall Street Journal atento aos avanços da trombectomia no tratamento do AVC…

E no Brasil, enquanto isso, milhares de vítimas que poderiam se beneficiar com o tratamento, não tem acesso, porque o SUS não paga os materiais, nem há a devida organização da rede de atendimento na grande maioria dos locais.

Conversei ontem mesmo com o residente da Neuro de um grande hospital público de SP, onde há uma média de 8 a 10 casos de AVCI agudo com oclusão de grande artéria POR MÊS!, e onde, óbvio, não há à disposição do centro de Neurorradiologia, os materiais necessários para a técnica.

E o que acontece? Os pacientes até chegam, mas não recebem o tratamento adequado.

trombectomia

Triste. Muito triste a situação do Brasil nessa área, para atender os mais necessitados…

Veja as matérias em vídeo e texto do WSJ abaixo – nos LINKS.

http://www.wsj.com/video/a-revolution-in-stroke-care-thrombectomy/76C9B372-6D13-49A8-ACC3-186EC32F9722.html

video-wsj

https://www.wsj.com/articles/a-treatment-is-revolutionizing-stroke-carebut-not-everyone-receives-it-1517933226

texto-wsj

Dawn Trial publicado na NEJM!

Neste final de semana, a NEJM publicou o artigo completo do estudo DAWN, em concomitância com a apresentação de novos dados de sub-análise do estudo, durante o congresso anual da Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN), em Boston, EUA.

Pra relembrar, o estudo DAWN, trial multicêntrico americano coordenado pelos neurointervencionistas Raul Nogueira e Tudor Jovin, foi interrompido por eficácia após 200 doentes randomizados, com seus dados apresentados em maio deste ano, no ESOC (European Stroke Organisation Conference), e demonstrou excelentes resultados no tratamento com trombectomia mecânica para pacientes selecionados com mismatch clínico-radiológico, entre 6 a 24 horas.

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Parabéns aos neurorradiologistas pelo brilhante trabalho, e a todos nós, neurovasculares, que agora temos à disposição, com evidência comprovada, uma terapia a ser dada aos pacientes com Wake-up strokes, e naqueles casos tardios (6 a 24 horas) com grande penumbra isquêmica e infartos definitivos pequenos.

Luta futura: implantar protocolos, logística, pré-hospitalar efetivo, e adicionar este tratamento aos nossos pacientes menos favorecidos, na rede pública de saúde do Brasil.

E que venham os resultados do DEFUSE 3!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

LINKS

Nogueira et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. NEJM 2017. 

Hacke W. A New DAWN for Imaging-Based Selection in the Treatment of Acute Stroke. NEJM 2017. Editorial.

SVIN 2017. Landmark DAWN study presented at SVIN meeting with New England Journal of Medicine release. Nov 2017. 

 

Tucanaram as MAVs: Guideline de manejo de MAVs publicado

Isso mesmo.

Não errei a digitação. O pessoal do grupo de trabalho de MAVs da AHA (American Heart Association) escreveu e publicou há 3 dias a diretriz de manejo de MAVs, falaram, falaram, falaram, e não chegaram a lugar algum. Tucanada Federal!

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ARUBA, estudos observacionais, séries cirúrgicas, etc etc etc. Vários papers serviram de base para o documento, que nada mais é do que uma espécie de Review article, supermega atualizado, que explicita realmente uma área, uma doença onde cada um pode ter uma opinião, neurocirurgiões e endovasculares discutem sempre a efetividade de seus tratamentos, os neuroclínicos ficam ali no meio do fogo cruzado, e ninguém sabe direito como fazer naqueles casos em boa parte dos casos e, principalmente, nos mais jovens com MAVs não-rotas, ou nas de maior grau.

Resumindo a ópera, de agora em diante, não existe o certo ou o errado. De certa forma, é melhor até, sobretudo para os cirurgiões e intervencionistas. A diretriz recomenda:

— Avaliar o caso individualmente;

— Explicar ao paciente os riscos de ruptura (nos casos não rotos e nos que sangraram), e decida em conjunto.

Ao final, os autores ainda escreveram bem assim:::

Para as MAVs não rotas >>>> “The discussion of treatment options with patients should include consideration of these risks weighed carefully against the relative risks of different intervention strategies and life expectancy.”

Para as MAVs que já sangraram >>>>>> “Treatment decisions should weigh the relative risks and benefits of different interventional strategies and their combinations.”

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Agora falem aí pra mim. Foi ou não foi um guideline digno da mais alta plumagem tucana PSDbista brasileira?????

LINKS

Derdeyn et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017.

Hoh B. Update on the Statement on Brain AVMs: Despite New Data, Questions Still Unanswered. Stroke 2017. Editorial / Commentary.

Dados do follow-up de 5 anos do ARUBA.

Dawn Trial: Pára tudo!!!!!!!!!!!

O estudo Dawn foi uma das “estrelas” dos trials apresentados em Praga, na ESCO 2017. Tudor Jovin e Raul Nogueira finalmente mostraram os dados de que a trombectomia mecânica em pacientes com AVCi selecionados, com oclusão de carótida ou M1 e tempo entre 6 até 24h do início dos sintomas, promoveu uma redução expressiva da incapacidade, com um NNT de 2.8 para incapacidade leve.

DAWN Trial May Lay Groundwork for Extending Treatment Window for Acute Stroke Therapy

Estudo DAWN

Incluiu pacientes com horário do ictus ou que tenham sido vistos bem entre 6 e 24 horas, incluindo nesta leva os casos de wake-up stroke e os que eram encontrados na cena do AVC sem delta T conhecido naquele momento…

A inclusão no estudo era condicionada à presença de mismatch clínico-radiológico, ou seja, um NIHSS > 10 pontos com core do infarto pequeno, e uma oclusão de grande artéria intracraniana, que neste caso só podia ser de carótida interna (T carotídeo) ou M1.

Todos os pacientes tinham que ter algum estudo de perfusão por TC ou imagem de RM mostrando o core do infarto na difusão. Para os casos > 80 anos, teria que haver um NIHSS >10 e um core <21 ml. Para os mais novos (<80 anos), NIHSS >10 e core <31 ml, ou NIHSS >20 e core de infarto <51 ml.O estudo foi financiado pela Stryker, e o stentriver usado foi o Trevo, desta companhia.

Resultados

O estudo foi terminado precocemente depois de uma análise interina do DSMB do trial, após a inclusão do paciente 200. Agora sabemos que a interrupção foi devido aos resultados expressivamente positivos favoravelmente à terapia ativa.

Houve uma diferença de 2 pontos no Rankin final em 90 dias do evento, a favor do grupo tratado com trombectomia, o que significou uma redução relativa de dependência de 73% e um NNT – number needed to treat – para qualquer incapacidade, de 2.0… Na contagem de independência conforme o Rankin de 0 a 2, a redução relativa foi de 35%, com NNT de 2.8.

Abaixo, entrevista dos investigadores Drs. Jovin e Dr. Raul Nogueira no ESOC 2017.

Tudor Jovin, da Universidade de Pittsburgh, PI do estudo, falou:::::

“Our results show that for every 100 patients treated with endovascular therapy, 49 will have a less disabled outcome as a result of treatment, including 36 who will be functionally independent.” 

Terminando o post como os apresentadores fizeram em Praga…

It is a new …  !!!!!!!

LINKS

Hughes S. DAWN: Thrombectomy Effective Up to 24 Hours After Stroke. From Medscape 2017.

Jovin TG, Nogueira RG. DAWN in full daylight: DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo. Presented at: ESOC 2017. May 16, 2017. Prague, Czech Republic.

 

Highlights do ESOC 2017: Parte 1

Pessoaallllllll!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Chego atrasadérrima, sem ter tido tempo de ter postado pra vocês anteriormente. Por favor, perdão!

esoc-logo

Foram muitos os trials apresentados na última ESOC – European Stroke Conference, que aconteceu na cidade (linda!) de Praga.

A seguir, listo os principais, com suas apresentações em PDF. Depois, em posts futuros, detalho os que achei mais importantes e que mudarão a nossa prática diária. Não postei o DAWN, que merece um post-zinho em separado… Já estou em preparação do mesmo.

Obs (Atualizado em 08 jun 2017)::: Os PDFs abaixo não estão completos, com apresentações reais do congresso, mas apenas com o escopo do estudo e resumo dos resultados em alguns deles…

 Anstroke – Comparação de anestesia geral vs sedação consciente em trombectomia. Trial publicado na Stroke AQUI.

 GOLIATH – Comparação de anestesia geral vs sedação consciente em trombectomia

 Gore-REDUCE – Fechamento de FOP vs tratamento médico. Positivo.

 CLOSE – idem (fechar ou não fechar FOP no AVCi criptogênico). Positivo…

 SPACE2 – Comparação de revascularização carotídea (endarterectomia ou angioplastia) vs tratamento clínico/médico

 TO-ACT – Terapia endovascular vs tratamento anticoagulante para Trombose Venosa Cerebral

 Nor-Test – Alteplase vs tenecteplase no AVCi agudo. Uhhhhhhhh!!!!!!!!!!!! Foi igual…

 Talos – Citalopran no AVCi

 Aster-ADAPT – Comparação de Stentriever com aspiração em trombectomia

MAVs: Revisão da NEJM e artigo da Neurology

Atenção aos que gostam do tema, ultimamente bem pouco polêmico por causa da controvérsia clínico-cirúrgica dos resultados do estudo ARUBA…

LINKS

Solomon e Connolly. Arteriovenous Malformations of the Brain. NEJM 2017.

Murthy et al. Outcomes after intracerebral hemorrhage from arteriovenous malformations. Neurology 2017.

Buis D. Favorable outcome in patients with intracranial hemorrhage due to ruptured brain AVM. Neurology 2017.  Editorial do estudo acima. Free.