A palidotomia por ultrassom focado guiado por RM (magnetic resonance‐guided high‐intensity focused ultrasound – MRgHIFUS ou MRgFUS) em doenças do movimento, técnica utilizada, por exemplo, em tremor essencial, com foco no tálamo, agora se comprova efetiva para tratar sintomas de discinesias e flutuações motoras na Doença de Parkinson, com a ablação do globo pálido contralateral à lateralidade dos sintomas mais proeminentes. Este estudo pequeno, mas controlado e randomizado, comparando-se com o procedimento sham, foi publicado hoje.
Artigo na NEJM. Importante leitura, pessoal. Isso pode mudar a prática clínica na área de Distúrbios do Movimento…
Super legal! Paper detalhando a experiência do grupo de Brasília, do Hospital de Base – Centro de Referência em Parkinson e Distúrbios do Movimento, no diagnóstico de parkinsonismo e DPI (doença de Parkinson idiopática).
O estudo da colega de BSB Talyta Grippe mostrou alta sensibilidade (93,4%) e especificidade (86,6%) para o diagnóstico de DPI.
Aqui vou fazer um chamado: Quais colegas, e onde, estão disponibilizando este exame no Brasil? Respondam na área de comentários, pois vou relacionar e publicar aqui a lista dos nomes e locais no nosso país.
Publicados em meados de 2015, dois artigos revisam os critérios clínicos desta doença, atualizados de acordo com os avanços diagnósticos que ocorreram nos últimos anos, na genética, em reconhecimento dos sintomas não-motores e pródromos. Um deles traça diretrizes para critérios pré-clínicos, bastante úteis em pesquisas na área.
Novidades da Academia Americana de Neurologia de 2015… Em pouco mais de 30 linhas.
Highlights dissecados por neuros franceses. Publicados na Revue Neurologique.
Maravilha!!!!! Merci, Dr. Sibon et collègues !!!!
Aos neuronautas que conseguirem a façanha de ter o artigo na íntegra, pleeeease… I want!!! Detalhe, texto em francês.
Por enquanto, ficamos apenas com o abstract em inglês.
Abstract
Cerebrovascular diseases
The benefit of the thrombectomy using stents retrievers in the acute stroke phase is now demonstrated when there is a proximal occlusion of an intracranial artery, whatever its mechanism. The place of the anticoagulants in the management of cervical artery dissections remains uncertain, while the benefit of the blood pressure control in the secondary prevention of deep and lobar intracerebral hemorrhages is critical. The development of cardiac MRI, prolonged cardiac monitoring and transcranial doppler seems to improve the diagnosis of cardio-embolic sources of stroke.
Epilepsy
A specialized urgent-access single seizure clinic represents a model which reduces wait-times and improves patient access after a first fit. Co-locating a psychiatrist within outpatient epilepsy center leads to a reduction in psychiatric symptoms and people with psychogenic non-epileptic seizures. When neurologists around the world assess identical case scenarios for the diagnosis of epilepsy, concordance is between moderate and poor, showing that epilepsy diagnosis remains difficult. More than one third of elderly with new-onset epilepsy of unknown etiology exhibit temporal lobe atrophy on brain imaging.
Movement disorders
There is no major progress in the therapeutic approach of Parkinson’s disease but the discovery of new genetic markers such as glucocerebrosidase mutations may greatly change our knowledge of the disease process and may induce new therapeutic strategies in the future. The natural history of the disease is also better understood from the prodromal phase to the post-mortem analysis of the brain and the classification of the processes based on abnormal protein deposits.
Dementia
The respective value of biomarkers (amyloid imaging versus CSF biomarkers) for in vivo diagnosis of Alzheimer’s disease (AD) has been detailed. Therapeutic expectations mainly rely on anti-Aβ immunization trials performed in preclinical (and no longer prodromal) stages of AD, with the aim of slowing the evolution of neuronal loss. Besides a lot of communications on dementia genetics or physiopathogeny, fascinating and promising results were presented on deep brain stimulation for depression resistant to medical treatment.
Peripheral neuropathy
Ibudilast, administered with riluzole, is safe and tolerable in patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS), improves ALS function and delays progression. Patients with painful small fiber neuropathy have a high rate of mutations in the SCN9A gene, coding for Nav1.7 voltage-gated sodium-channels. Peripheral nerve lymphoma (NL) is a multifocal painful neuropathy that causes endoneurial inflammatory demyelination: primary NL is less severe than secondary NL, which occurs after remission, suggesting that nerve may be considered a “safe lymphoma haven”.
Multiple sclerosis (MS)
Biotin in progressive forms of MS and daclizumab in relapsing-remitting forms appear to be promising treatments. In case of failure of current first-line and/or second-line therapeutics, alemtuzumab may be an interesting alternative treatment. Teriflunomide, dimethyl fumarate and fingolimod are oral treatments with confirmed efficacy and acceptable safety. Besides vitamin D insufficiency and smoking, which are confirmed risk factors for the disease, testosterone insufficiency (in males) and obesity are emerging risk factors, which could also be corrected.
Recado do estudo inglês, um estudo de casos-controles publicado no final do ano passado na Lancet Neurology: Não subestime os neurônios dopaminérgicos degenerados da substância negra nos pacientes com Doença de Parkinson Idiopático (DPI).
Além do tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural típicos da doença, os sintomas pré-clínicos estão cada vez mais reconhecidos, e são considerados importantes, sobretudo no reconhecimento precoce da síndrome e para o desenvolvimento de linhas de pesquisa na área.
A seguir, a listinha do que foi positivo, no paper publicado:
Tremor (RR 13·70, 95% CI 7·82–24·31)
Instabilidade postural (HR 2·19, 1·09–4·16)
Constipação (HR 2·24, 2·04–2·46)
Hipotensão postural (HR 3·23, 1·85–5·52)
Disfunção eréctil (HR 1·30, 1·11–1·51)
Disfunção urinária (HR 1·96, 1·34–2·80)
Tonturas (HR 1·99, 1·67–2·37)
Fadiga (HR 1·56, 1·27–1·91)
Depressão (HR 1·76, 1·41–2·17)
Ansiedade (HR 1·41, 1·09–1·79)
Pra os mais céticos, que não costumam “crer” nestes sintomas pré-clínicos do Parkinson, argumentando que a gente, quando fica velho, invariavelmente vamos ter tudo isso aí em cima – vamos tremer, andar pior, ter intestino preso, problemas de ereção, incontinência por causa do prostatismo, todos ficaremos tontos, cansados, deprimidos e com ansiedade por causa, tudo tudinho, da velhice??!!! O estudo é uma pequena resposta de que, nos idosinhos normais, nos controles, a frequência de surgimento de DPI foi realmente menor.
Mais uma boa publicação dos ingleses e suas estatísticas…
Meu Deus querido do coração: Protejei os neurônios da minha substância negra…
Atenção – Guardem as datas!!!!! Falta pouco mais de um mês!!!!!
Este congresso é diferente pela possibilidade de poder participar de forma OnLine, fazendo sua inscrição e assistindo às palestras à distância, de qualquer lugar do Brasil…!!!!!!
No final de Maio de 2013, a Lancet Neurology publicou um importante estudo na área de Distúrbios do Movimento. O estudo PROUD – Pramipexole on Underlying Disease study é um estudo do tipo “delayed-start” (não sabe o que é isso? Clique AQUI ou AQUI).
O PROUD avaliou o pramipexole em Doença de Parkinson (DP) precoce, estudando se havia diferença entre começar esta droga precocemente versus mais tardiamente, com a hipótese de que o pramipexole poderia ser neuroprotetor e potencial droga modificadora da progressão da doença, assim como foi a rasagilina no estudo ADAGIO – Attenuation of Disease progression with Azilect Given Once daily, publicado em 2009 na NEJM.
Schapira e colaboradores estudaram dois grupos de pacientes, randomizados prospectivamente para placebo ou início precoce de 1,5mg/dia de pramipexole. O braço “placebo” ficava sem pramipexole por 9 meses (período 1 do estudo), seguido de 6 meses do uso da droga (período 2); o grupo ativo tomou o medicamento pelo total de 15 meses do trial.
Como esperado, o período 1 de placebo versus tratamento ativo confirmou a efetividade do pramipexole no controle dos sintomas motores e melhora na escala de avaliação “Unified Parkinson’s disease rating scale” (UPDRS). Entretanto, estudos com neuroimagem funcional e o desfecho clínico pela UPDRS foram semelhantes ao final do follow-up do trial, sem qualquer evidência de que esta droga tenha sido modificadora de doença.
Comentários
A mensagem que fica, com base nos resultados neuroprotetores negativos e maior taxa de efeitos colaterais relacionados à droga (no grupo ativo – de início precoce), é de que não vale à pena começar precocemente o pramipexole, na exceção dos casos com proeminentes sintomas motores e funcionalidade já prejudicada. A crítica em relação ao desenho do estudo e o tempo de tratamento (talvez curto) com placebo, antes de introduzir-se a droga, são pontos salientados no editorial escrito por Robert Hauser.
O que sobra para os casos leves e/ou pouco sintomáticos é acreditar nos resultados positivos (e estranhos) dos estudos com inibidores de monoamino-oxidade (seleginina / rasagilina). Além de aguardar os resultados de futuros trials.
Neuroproteção em Doença de Parkinson: Tema quente. Muito espaço para pesquisas.
tags::: ultrassonografia transcraniana, substância negra, doença de Parkinson, diagnóstico, hiperecogenicidade da substância nigra, ultrassom modo B, US transcraniano, ultrassonografia na doença de Parkinson, Doppler transcraniano do mesencéfalo, US transcraniano dos gânglios da base.
O Laboratório Fleury realiza o exame de Ultrassom (US) transcraniano para avaliação do parênquima cerebral, também chamado de US transcraniano da substância negra, ou US transcraniano do mesencéfalo.
Este exame avalia primariamente a ecogenicidade da substância nigra, cujo aumento é encontrado em mais de 80% dos portadores de Doença de Parkinson idiopática, sendo considerado um provável marcador pré-clínico da doença.
Trata-se de um método complementar relativamente recente que, diferentemente do Doppler transcraniano convencional, avalia as estruturas intracranianas através da aquisição das imagens ultrassonográficas em modo B.
E ao contrário do que se pensa, o US transcraniano consegue ver a ecogenicidade da substância nigra com maior sensibilidade do que as imagens de ressonância magnéticas convencionais em aparelhos de até 3 Tesla. Notícia boa para os colegas profissionais que trabalham com ultrassom, e para nós, entusiastas no campo da Neurossonologia.
Vejam abaixo algumas imagens interessantes do US transcraniano do parênquima (arquivo pessoal), e procurem identificar o mesencéfalo nas figuras…
Ressalto aos colegas neuros que deve-se ter atenção ao mencionar, no pedido médico, que trata-se do US transcraniano para esta avaliação específica (tremores, Parkinson, ver mesencéfalo e/ou substância nigra).
tags::: ultrassonografia transcraniana, substância nigra, doença de Parkinson, diagnóstico, hiperecogenicidade da substância nigra, ultrassom modo B, US transcraniano, ultrassonografia na doença de Parkinson
Antes da década de 70-80, os diagnósticos neurológicos eram feitos sem tomografia, muitas vezes apenas com a correlação anátomo-clínica aliados a uma boa propedêutica neurológica. Havia no máximo angiografias e pneumoencefalografias para auxiliar os neurologistas nos seus diagnósticos. A tomografia computadorizada (TC) e depois a ressonância magnética (RNM), com suas imagens maravilhosas, revolucionaram a nossa especialidade. O tempo tratou de deixar a época pré-TC e RNM como um relato histórico da evolução tecnológica na Medicina.
História: aspecto de uma hidrocefalia na pneumoencefalografia. Fonte: Uniformed Services University, New York.
E o que restam de doenças neurológicas onde o diagnóstico é essencialmente clínico? Alzheimer? Cefaléias? Bem, uma delas é a Doença de Parkinson. Sabemos que nada, nenhum exame complementar consegue dar este diagnóstico, a não ser uma boa anamnese e detalhado exame neurológico para detecção dos seus sinais cardinais (tremor, rigidez, bradicinesia, instabilidade postural). Certo?
Mais ou menos.
Ultrassonografia Transcraniana
Antigamente era impossível examinar o cérebro com ultrassom, pela impossibilidade total de penetração dos feixes ultrassônicos através do crânio. Aaslid iniciou em 1980 o uso de Doppler transcraniano na forma de curvas espectrais e análise das velocidades de fluxo das grandes artérias intracranianas.
Há 12 anos, um alemão chamado Georg Becker, fazendo exames de ultrassonografia (US) transcraniana com aparelhos mais modernos do que os da década de 80, em pacientes com Parkinson, observou uma alteração na ecogenicidade do mesencéfalo predominante na área correspondente à substância nigra dos doentes parkinsonianos idiopáticos.
Anos mais tarde, e até hoje, colegas neurossonologistas europeus replicam seus achados iniciais, e com o desenvolvimento constante dos aparelhos de ultrassonografia e de suas imagens de maior resolução, atualmente os novos aparelhos conseguem demonstrar com bastante clareza o que Becker viu em 1995.
A ultrassonografia transcraniana com modo B, que mostra as estruturas do parênquima cerebral em tons de cinza, consegue detectar hoje o que os mais novos aparelhos de ressonância magnética (com campos de 1,5 a 3T) ainda não conseguem ver: uma alteração presente em pouco mais de 90% dos indivíduos com Doença de Parkinson (DP) idiopática, prevalência bem diferente da observada nos idosos normais ou em outras formas de parkinsonismo — a hiperecogenicidade da substância nigra (vide abaixo).
Fatos: US Transcraniana hoje
Hoje sabemos que a hiperecogenicidade da substância nigra está relacionada à deposição de ferro e provavelmente outros metais, nesta região. O aumento desta área, detectada exclusivamente pelo US do parênquima cerebral, está presente em cerca de 90% dos indivíduos com DP idiopática e em cerca de 8-10% dos indivíduos normais. E vamos além: os idosos normais com este achado ultrassonográfico terão cerca de 20 vezes maior risco de desenvolver DP ao longo de 5 anos (Berg e col., Ann Neurol 2011, Mov Dis 2012 – Links abaixo).
Ou seja, a hiperecogenicidade da substância nigra é provavelmente, junto com hiposmia e depressão, um “novo” marcador pré-clínico da doença. Sabe-se também que a presença da hiperecogenicidade da SN não está associada à duração ou à progressão da Doença de Parkinson. Menos de 10% dos portadores de parkinsonismo atípico apresentam a hiperecogenicidade da substância nigra visualizada pelo US do parênquima cerebral.
Portanto, fica a dica: nos casos de parkinsonismo iniciais, com dúvida diagnóstica; nos casos onde é difícil diferenciar entre tremor essencial de um quadro inicial de DP; em casos de idosos com sintomas depressivos com bastante bradicinesia ou hipomimia; nos casos com suspeita de parkinsonismo atípico… Estas são as situações principais onde o uso de novos métodos, como Spect com TRODAT (falarei futuramente em outro post), ou o ultrassom transcraniano do parênquima cerebral pode ser útil para a avaliação dos pacientes.
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