Tucanaram as MAVs: Guideline de manejo de MAVs publicado

Isso mesmo.

Não errei a digitação. O pessoal do grupo de trabalho de MAVs da AHA (American Heart Association) escreveu e publicou há 3 dias a diretriz de manejo de MAVs, falaram, falaram, falaram, e não chegaram a lugar algum. Tucanada Federal!

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ARUBA, estudos observacionais, séries cirúrgicas, etc etc etc. Vários papers serviram de base para o documento, que nada mais é do que uma espécie de Review article, supermega atualizado, que explicita realmente uma área, uma doença onde cada um pode ter uma opinião, neurocirurgiões e endovasculares discutem sempre a efetividade de seus tratamentos, os neuroclínicos ficam ali no meio do fogo cruzado, e ninguém sabe direito como fazer naqueles casos em boa parte dos casos e, principalmente, nos mais jovens com MAVs não-rotas, ou nas de maior grau.

Resumindo a ópera, de agora em diante, não existe o certo ou o errado. De certa forma, é melhor até, sobretudo para os cirurgiões e intervencionistas. A diretriz recomenda:

— Avaliar o caso individualmente;

— Explicar ao paciente os riscos de ruptura (nos casos não rotos e nos que sangraram), e decida em conjunto.

Ao final, os autores ainda escreveram bem assim:::

Para as MAVs não rotas >>>> “The discussion of treatment options with patients should include consideration of these risks weighed carefully against the relative risks of different intervention strategies and life expectancy.”

Para as MAVs que já sangraram >>>>>> “Treatment decisions should weigh the relative risks and benefits of different interventional strategies and their combinations.”

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Agora falem aí pra mim. Foi ou não foi um guideline digno da mais alta plumagem tucana PSDbista brasileira?????

LINKS

Derdeyn et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017.

Hoh B. Update on the Statement on Brain AVMs: Despite New Data, Questions Still Unanswered. Stroke 2017. Editorial / Commentary.

Dados do follow-up de 5 anos do ARUBA.

AHA/ASA Guideline: Atualização dos estudos de Trombectomia em 2015

Atualização americana. Publicada hoje na página da Stroke.

Trombectomia em AVC isquêmico agudo. Agora temos duas diretrizes (americana e europeia).

LINKS

Powers et al. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Stroke 2015.

ESO Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke 2015.

Guideline de AVC Hemorrágico: Novíssimo!!!!

Por Jorge Murilo B Sousa **, Letícia Duarte e Maramelia Miranda

Diretriz da AHA/ASA, publicada neste final se semana na Stroke.

ICH-CT

Maiores novidades

Algumas bem importantes, mas as principais, com certeza, foram a atualização dos resultados do estudo INTERACT2, e comentários sobre as novas terapias neurocirúrgicas, bastante comentadas no texto e nas recomendações finais… Interessante a parte neurocirúrgica do documento…

— Recomendação de manter PA < 140mmHg em pacientes com PAS 150-220mmHg (do INTERACT2) –> recomendações IIa/B (pode melhorar desfecho) e I/A (é seguro); Em pacientes com PAS > 220mmHg, redução agressiva com drogas EV e monitorização intensiva é recomendada (IIb/C);

— Recomendação de screening formal para disfagia e IAM nos pacientes com AVCh;

— Citações sobre as “novas” terapias “incertas”, por causa dos estudos cirúrgicos em andamento (CLEAR, MISTIE), sobre uso de rTPA intraventricular, tratamento endoscópico para drenagem de hematomas intraventriculares e cirurgias minimamente invasivas (endoscopia ou estereotaxia)… Atentar que o documento fala sobre baixas taxas de complicações e que a eficácia e segurança destas novas terapias é incerta. Como sabemos, estas citações são o começo do que pode vir em documentos futuros, ous eja, potenciais terapias promissoras… Todas estas terapias cirúrgicas são classificadas com IIb/B;

— Estudos testando as terapias de DVE x DVE +rTPA em Hemorragia intraventricular — mostraram taxas de mortalidade de 30-47% x 10-23%, respectivamente

— Drenagem cirúrgica endoscópica – terapia nova descrita em séries de casos

— Hemicraniectomia descompressiva com ou sem drenagem do hematoma em pacientes muito graves pode reduzir mortalidade –>  Classe IIb / Evidencia C.

Obs. Post atualizado em 22 junho 2015.

LINKS

Hemphill et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015.

 

** Jorge Murilo B. Sousa é neurologista, pós-graduando em Neurologia Vascular e Neurointensivismo na UNIFESP. Antenadíssimo, já chegou hoje no hospital comentando do guideline novo!!!!!!!

Classificação Internacional de Cefaleia: Versão em português

Por João José de Carvalho **

Saiu a tradução da Classificação Internacional de Cefaleia (International Headache Classification Disorders – ICHD) – 3a. edição – versão beta, em português. É português de Portugal e, como deve ser, eles chamam enxaqueca (do árabe “sagiga”, mesma origem de “jaqueca” em espanhol) de enxaqueca (e não “migranea”, do inglês arcaico “megrim”, e posteriormente “migraine”) e “cefaleia tensional” de cefaleia do tipo tensão (termo mais apropriado e tradução correta do original para o português).

Quem sabe a Sociedade Brasileira de Cefaleia segue o mesmo caminho na tradução em curso da ICHD3 para o nosso português.

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LINKS

International Headache Society – IHS – Link para as versões traduzidas

ICHD – 3a. Edição – Versão em Português

** Dr. João José de Carvalho é Neurologista do Hospital Geral de Fortaleza.

Guideline de prevenção secundária do AVCi e AIT 2014: publicado!!!

Atualizem seus slides e apresentações…

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A American Heart Association e American Stroke Association republicaram, como fazer a cada 2-3 anos, o seu guideline de diretrizes para prevenção secundária de AVCi ou AIT. O documento foi publicado online na página da AHA/ASA na semana passada. 

Entre as mais importantes novas recomendações, destacaria:

>> Várias atualizações sobre o tratamento de estenoses intracranianas baseadas em sub-estudos do WASID e resultados do SAMMPRIS (manejo da pressão arterial, terapia de angioplastia contraindicada, uso de dupla antiagregação, etc…);

>> Novas diretrizes sobre a investigação e o tratamento de síndrome da apneia do sono em pacientes com AVCi ou AIT;

>> A importância da triagem de diabetes (com Hb glicada e glicemia de jejum), sedentarismo e obesidade (IMC) nesta população, bem como orientação e encaminhamento para avaliação nutricional e ou física dos casos positivos;

>> Recomendações de uso de warfarina, apixaban e dabigatran (Classe IA, NE A e IA, B) como terapias primariamente indicadas para os casos cardioembólicos secundários à FA, inclusive sub- classificando as diferentes novas drogas anticoagulantes (apixaban e dabigatran melhores do que o rivaroxaban). 

>> Uso de monitorização prolongada (7-30 dias) para detecção de FA em casos de AVCi ou AIT indeterminados, nos últimos 6 meses do icto;

>> Uso de dupla antiagregação em fase aguda de AVCi minor ou AIT a partir das primeiras 24 horas até 90 dias;

>> Considerar a idade dos pacientes na escolha de métodos de revascularização (endarterectomia ou angioplastia) na doença aterosclerótica carotídea.

>> Pormenorizar a avaliação dos casos de AVCi ou AIT e única fonte possível de etiologia sendo FOP.

Ou seja, parece ter sido uma atualização bem produtiva dop ponto de vista de mudanças a partir do anterior documento (datado de 2011).

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Boa leitura!
LINKS 

Kernan et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.

Diretrizes sobre cuidados paliativos em AVC

Todo ano, todo ano… Cuidamos daqueles casos de AVC trágicos, catastróficos, que acontecem ou evoluem mal invariavelmente, mesmo quando tentamos de todas as formas reverter o que imaginamos… E algumas vezes temos certeza! — que irá acontecer. Aqueles casos em que a gente sempre pensa retrospectivamente, refletindo como é triste a nossa especialidade, a Neurologia, e às vezes nos perguntando: “Porque não escolhi fazer Dermato, Endocrino, Radiologia, Oftalmo ou Patologia Clínica…?” 

Pois bem.

Coincidentemente, hoje temos um caso internado há uns 15 dias, um AVC de tronco muito ruim, que está evoluindo para Locked-in… E nestes meus dias de tristeza, fazendo as visitas neste meu paciente, dia a dia, acompanhando o seu “não-melhorar”, vendo-o apenas me olhar, sem saber o que ele pensa, ele ali na minha frente, literalmente trancafiado dentro do seu corpo (bom nome, o que escolheram para isso – síndrome do encarceramento), eu reflito bastante sobre nosso papel nesta jornada, nosso papel na luta pelo bem estar dos pacientes.

A American Heart Association e a American Stroke Association ontem me ajudaram um pouquinho. E publicam um importante documento, leitura obrigatória para os especialistas que tratam de AVC. Um guideline sobre cuidados paliativos em AVC.

Ainda não li o documento. Farei no final de semana, relaxada, com minha família, tomando um vinhozinho e pensando, com esperança, que algum dia veremos cada vez mais o bom senso sendo praticado com os diversos casos muito graves em Neurologia e Neurocirurgia, prática que já acontece em países mais desenvolvidos, como Alemanha, Estados Unidos, Canadá, entre outros.

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Cuidado paliativo: Temos que saber como fazer!

LEIA MAIS

Holloway et al. Palliative and End-of-Life Care in Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014. 

Novo guideline: Manejo do infarto cerebral e cerebelar em 2014

Por Maramelia Miranda e Irapuá Ricarte

Será que tivemos uma premonição nos nossos últimos posts? Ou foi uma pequena bruxariazinha nossa? 🙂 Eu juro que não sabia que estava vindo este guideline…

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Na semana passada, exatamente, no dia 30 de janeiro, a revista Stroke publicou ASAP online um novo guideline da AHA/ASA, sobre o manejo de infartos cerebrais e cerebelares com swelling

Alguém ainda tem dúvidas??? Leiam o documento. Aproveito o gancho do tema para divulgar a final da nossa enquete, sobre o infarto cerebelar… Vejam abaixo que 74% do total de 86 respondedores da pesquisa indicaram DVE e descompressiva. 17% fariam apenas DVE, e depois, dependendo do caso, descompressão. Os outros itens ganharam alguns votos. Obrigada a todos que responderam!!!! Este ano faremos mais enquetes!

Captura de Tela 2014-02-24 às 22.17.41enquete final

No começo de fevereiro, a Neurosurgery também publicou uma pequena revisão sobre o tema, na ótica dos colegas neurocirurgiões. Link abaixo – texto online FREE :). 

Atualização 24fev14::: A revista Stroke, agora no dia 20 último publicou um Illustrative Teaching Case, relatando um caso idêntico ao do nosso post-enquete. Boa leitura a todos!

LINKS

Wijdicks et al. Recommendations for the Management of Cerebral and Cerebellar Infarction With Swelling. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.

Agarwalla et al. Craniectomy in Acute Ischemic Stroke. Neurosurgery 2014.

Wright et al. Diagnosis and Management of Acute Cerebellar Infarction. Stroke 2014.

Infarto hemisférico cerebelar: O que fazer?

O paciente é um homem de 31 anos, com história de IAM e 2 stents coronarianos prévios que vinha usando aas e clopidogrel irregularmente. Teve um icto com alteração de marcha, náuseas e vômitos, chegou ao hospital sem uma história clara do início dos sintomas (acordou com as alterações) e, por causa disso, não foi trombolisado. Evoluiu com rebaixamento, coma, sendo entubado. Uma nova TC de crânio foi feita.

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Você é chamado para avaliar o caso na UTI. O doente está entubado, sedado, PA normal, pupilas mióticas, sem drogas vasoativas. Já se passaram umas 36 horas da chegada ao hospital.

Sua conduta será:

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Vamos ver o que vai dar…

Convulsões na HSA: Profilaxia polêmica

Por Maramelia Miranda

A pergunta é: quando prescrever, ou devemos prescrever? Anticonvulsivantes profiláticos?… Na fase aguda de um paciente com Hemorragia Subaracnoidea – HSA por ruptura de aneurisma cerebral?

Vejamos o que dizem recentes recomendações sobre este assunto (todos os links abaixo — com artigos livres/free na Internet):

Índice

Neurocritical Care Society (diretriz publicada em 2011):

“O uso rotineiro de profilaxia anticonvulsivante com fenitoína não é recomendado após uma HSA (low quality evidence; strong recommendation).

O uso rotineiro de outros agentes profiláticos anticonvulsivantes pode ser considerado (very low quality evidence; weak recommendation).

Se a terapia anticonvulsivante profilática é usada, um período curto (3-7 dias) desta terapia é recomendado (low quality evidence; weak recommendation).

Em pacientes que apresentam convulsões após HSA, os anticonvulsivantes devem ser continuados por período conforme a prática clínica local (low quality evidence; weak recommendation).

EEG contínuo pode ser considerado em casos de HSA de alto grau, quando estes não melhoram, e em casos que apresentam deterioração neurológica de etiologia incerta (low quality evidence; strong recommendation).”

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American Stroke Association (diretriz publicada em 2012):

“O uso profilático de anticonvulsivantes pode ser considerado no período imediato pós-hemorragia (Class IIb; level of evidence B).

O uso rotineiro a longo-prazo de anticonvulsivantes não é recomendado (Class III; level of evidence B), mas pode ser considerado para pacientes com fatores de risco conhecidos para convulsões mais tardias, como convulsões no início do evento, hematomas intracranianos, hipertensão intratável, infartos cerebrais ou aneurismas da artéria cerebral média (Class IIb; level of evidence B).”

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Finalmente, para o desempate (em homenagem ao dia de hoje, voto de Celso de Mello no STF…), a sociedade europeia – European Stroke Organization / ESO – publicou este ano seu documento, e diz o seguinte sobre crises convulsivas na HSA:

“O tratamento anticonvulsivante deve ser administrado em pacientes com convulsões clinicamente aparentes (GCP – good clinical practice).

Não há evidências que suportem o uso profilático de drogas antiepilépticas (Class IV, Level C).”

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 Convulsões na HSA: Polêmica entre americanos x americanos x europeus.

 

 

Uso de antitrombóticos e procedimentos cirúrgicos: Quando e como parar ou voltar?

tags: AAS, extração dentária, varfarina, marevan, coumadin, parada de antiagregantes, anticoagulantes.

Por Maramelia Miranda

É um deja vú reincidente: “Doutor, preciso fazer um tratamento dentário. Como faço com o AAS (ou clopidogrel? ou warfarina?)???”

Recente publicação da American Academy of Neurology traz recomendações sobre a conduta no manejo de antitrombóticos em pacientes com doença cerebrovascular que precisam realizar procedimentos cirúrgicos. Apesar de não haver muitos estudos clínicos de boa qualidade científica, em geral, as recomendações principais baseadas nas evidências encontradas são:

  • A aspirina deve ser mantida em procedimentos dentários (Nível A), e sua manutenção pode ser segura em alguns outros tipos de procedimentos cirúrgicos menores, como anestesia ocular invasiva, cirurgia de catarata, cirurgias dermatológicas, biópsia de próstata transretal guiada por US, procedimentos epidurais e cirurgia de túnel do carpo (Níveis B e C). 

  • Quanto à warfarina, os pacientes devem continuar o seu uso em procedimentos dentários (Nível A), e em pequenos procedimentos dermatológicos (Nível B). Há maior dúvida em casos de ENMG, procedimentos prostáticos, hérnia inguinal e cirurgias vasculares periféricas pequenas (a diretriz refere-se como “…should possibly continue warfarin” – Nível C). Em casos de polipectomias por colonoscopia, provavelmente a manutenção da warfatina aumenta o risco de sangramento (Nível C).
  • Há pouca evidência a favor ou contra o uso de terapia de ponte (bridging) com heparina, quando queremos retirar ou voltar com a warfarina (Nível U). 

  • A terapia de ponte com heparina parece aumentar o risco de sangramento, quando comparada com a simples manutenção da warfarina (Nível B).

  • Deve ser informado ao paciente e familiares sobre o risco aumentado de risco de AVC isquêmico em casos de parada do antitrombótico, particularmente por período ≥7 dias (Nível B).

Guideline na íntegra: Armstrong MJ, Gronseth G, Anderson DC, et al. Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013;80:2065-2069.