Aneurismas cerebrais rotos menores a cada ano: Conclusão de um estudo finlandês

Olhem aí, Drs. Feres Chaddad, Hugo Doria, José Maria!!! Vocês já cantam essa bola há um tempinho…

Da terra dos aneurismas cerebrais, Finlândia, veio um estudo interessante publicado há poucos dias, que conclui o que aparentemente temos visto cada vez mais nos últimos anos: os aneurismas pequenos também sangram, e cada vez mais pegamos pequenos aneurismas cerebrais… Rompendo…

Vejam só.

Korja et al. Size of Ruptured Intracranial Aneurysms Is Decreasing. Twenty-Year Long Consecutive Series of Hospitalized Patients. Stroke 2018. 

1st Advanced Neurosurgical Techniques/Hands-on Cadaveric Approaches

Pessoal… Quem foi, foi, e quem não foi… Pode ir de novo em 2018!!!!!

1st Advanced Neurosurgical Techniques/Hands-on Cadaveric Approaches, sponsored pela Disciplina de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP e Saint Lous University, ocorreu na semana passada, na Saint Louis University, e contou com diversos participantes do Brasil e EUA. Os colegas neurocirurgiões que voltaram de lá ficaram maravilhados com o que viram.

Pra quem quiser aproveitar e já se preparar para o próximo ano… Preparem os seus cérebros. E seus bolsos. O curso imersivo é fenomenal, e custou em 2017 a bagatela de U$ 2,600…

Para consolo dos candidatos ao próximo curso, segundo os participantes neurocirurgiões com quem conversei, a opinião é meio universal: “Valeu cada centavo.” Vejam a seguir os Links com programas e informação geral do evento.

LINKS

http://neurosurgeryepm.com/

Tucanaram as MAVs: Guideline de manejo de MAVs publicado

Isso mesmo.

Não errei a digitação. O pessoal do grupo de trabalho de MAVs da AHA (American Heart Association) escreveu e publicou há 3 dias a diretriz de manejo de MAVs, falaram, falaram, falaram, e não chegaram a lugar algum. Tucanada Federal!

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ARUBA, estudos observacionais, séries cirúrgicas, etc etc etc. Vários papers serviram de base para o documento, que nada mais é do que uma espécie de Review article, supermega atualizado, que explicita realmente uma área, uma doença onde cada um pode ter uma opinião, neurocirurgiões e endovasculares discutem sempre a efetividade de seus tratamentos, os neuroclínicos ficam ali no meio do fogo cruzado, e ninguém sabe direito como fazer naqueles casos em boa parte dos casos e, principalmente, nos mais jovens com MAVs não-rotas, ou nas de maior grau.

Resumindo a ópera, de agora em diante, não existe o certo ou o errado. De certa forma, é melhor até, sobretudo para os cirurgiões e intervencionistas. A diretriz recomenda:

— Avaliar o caso individualmente;

— Explicar ao paciente os riscos de ruptura (nos casos não rotos e nos que sangraram), e decida em conjunto.

Ao final, os autores ainda escreveram bem assim:::

Para as MAVs não rotas >>>> “The discussion of treatment options with patients should include consideration of these risks weighed carefully against the relative risks of different intervention strategies and life expectancy.”

Para as MAVs que já sangraram >>>>>> “Treatment decisions should weigh the relative risks and benefits of different interventional strategies and their combinations.”

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Agora falem aí pra mim. Foi ou não foi um guideline digno da mais alta plumagem tucana PSDbista brasileira?????

LINKS

Derdeyn et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017.

Hoh B. Update on the Statement on Brain AVMs: Despite New Data, Questions Still Unanswered. Stroke 2017. Editorial / Commentary.

Dados do follow-up de 5 anos do ARUBA.

MAVs: Revisão da NEJM e artigo da Neurology

Atenção aos que gostam do tema, ultimamente bem pouco polêmico por causa da controvérsia clínico-cirúrgica dos resultados do estudo ARUBA…

LINKS

Solomon e Connolly. Arteriovenous Malformations of the Brain. NEJM 2017.

Murthy et al. Outcomes after intracerebral hemorrhage from arteriovenous malformations. Neurology 2017.

Buis D. Favorable outcome in patients with intracranial hemorrhage due to ruptured brain AVM. Neurology 2017.  Editorial do estudo acima. Free.

Pregabalina na ciatica: PRECISE trial publicado

A pregabalina, conhecida droga para tratamento e controle da dor neuropática, já tinha no currículo alguns poucos estudos mostrando pouca ou nenhuma efetividade na radiculopatia lombosacral. Agora, um estudo controlado australiano, financiado pelo nosso conhecido Georges Institute, corrobora estes achados.

O PRECISE trial foi publicado em março deste ano na NEJM. Mostrou que a droga, aclamada por muitos, foi similar ao placebo (!!!!) no tratamento agudo e crônico da ciática, definida no trial como dor irradiada para um dos membros inferiores, abaixo do joelho, com padrão de acometimento radicular (dor em dermátomo, fraqueza muscular relacionada a raiz nervosa, deficit snsitivo, e/ou reflexo profundo diminuído).

O critério de inclusão no trial consistia em episódio de ciática de pelo menos 1 semana de duração, até o máximo de um ano, com dor de caráter moderado a intenso impedindo ou incapacitando o paciente para alguma atividade de vida diária.

Resultados

n=209 pacientes; poucos casos abandonaram o estudo.

Os escores de dor do membro inferior foram similares na semana 8 (3.7 x 3.1 nos grupos ativo – 95% CI, -0.2 a 1.2; P=0.19). e na semana 52 (3.4 x 3.0, 95% CI, −0.5 a 1.0; P=0.46), com maior taxa de eventos adversos (o sintoma principal foi tontura), óbvio, no grupo que usou pregabalina.

Aos neurocirurgiões: Congresso brasileiro em Goiânia!

Pessoal da NCR, atenção!

Congresso da Academia Brasileira de Neurocirurgia. Será em Goiânia, cidade linda, em junho próximo. 

Segundo o presidente da academia e do evento, eles farão este ano um evento “menor”, e serão “apenas” 20 convidados internacionais.

Imaginem um evento “normal”…

E eu, burra, inventei de fazer neuroclínica, e ser pobre para todo o sempre…

CLEAR III: Publicado (finalmente)!

Estudo

Anos e anos de trabalho duro. Ufa. Agora foi. Estes dados foram apresentados pelo Prof. Hanley no ISC do ano passado, mas os slides não ficaram disponíveis no site da AHA, e foi um dos poucos trabalhos apresentados que não teve seu paper publicado na sequência.

n=500, pacientes com hematoma intracraniano < 30ml, com hemorragia intraventricular com obstrução dos 3o. e 4o. ventrículos, testando a terapia de colocação de DVE versus colocação de DVE + infusão de rTPA intraventricular.

A dose de rTPA usada foi 1mg de rTPA a cada 8/8h, pelo cateter de DVE.

Resultados

Desfecho primário = mRS (Rankin) de 0 a 3.

Maioria dos pacientes (57-60%) foram de hematomas talâmicos com inundação ventricular. 8 a 11% eram hemorragias intraventriculares puras. 27% dos casos foram tratados com a colocação de dois cateteres (um em cada ventrículo), para auxiliar a monitoração da PIC e ao mesmo tempo, colocar o trombolítico em um deles. O cateter no ventrículo pior era usado para adminsitrar a droga, e o cateter no ventrículo mais limpo era usado para monitorar a PIC e drenar o líquor.

O grupo ativo, tratado com alteplase, receberam média de 5 doses, com duração de 1 a 2 dias de terapia trombolítica intraventricular, até a abertura / ventrículos limpos, radiologicamente (pela TC de controle).

Em relação à melhora clínica, o estudo foi negativo, com o detalhe que a mortalidade em 6m foi de 30 vs 19% a favor dos pacientes que receberam trombolítico. Neste grupo houve um desvio dos casos que não morreram, para o Rankin 5.

No final, é um estudo importante para mostrar que o rTPA intraventricular é seguro, mas a técnica precisa ser apurada e a seleção dos pacientes deve ser repensada. Acho que a história do CLEAR não acaba aqui…

LINKS

Hanley et al. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet 2017.

Rabinstein A. Intracerebral haemorrhage: no good treatment but treatment helps. Lancet 2017. Editorial.

Manejo neurointensivo do hematoma intracraniano na Critical Care

tags: hematoma intracraniano, AVCH, manejo neurointensivo, NeuroUTI, expansão do hematoma, tratamento do AVCh, pressão arterial no AVCh

Artigo show do colega Leonardo Manoel, na Critical Care deste mês. Trata-se de uma revisão super atualizada do manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa, o AVCh, abordando a fase crítica destes pacientes, como a estabilização inicial, diagnóstico, graduação de severidade dos casos, manejo da pressão arterial e expansão do hematoma.

AVCH-expansao
O artigo está com acesso aberto na revista.

LINKS

de Oliveira Manoel et al. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review. Crit Care 2016.

UIAT score: Mais um para o tratamento de aneurismas intracranianos não-rotos

tags: UIAT score, escore UIAT, ruptura de aneurisma incidental, aneurisma cerebral, aneurismas não-rotos, escore preditor.

Não é novo, foi publicado no ano passado. Além do PHASES, que tem suas falhas, e até mencionamos aqui, este outro, o Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score, ou UIATS, pode ser mais uma ferramenta para responder as dúvidas dos pacientes quanto a tratar ou não tratar aneurismas incidentais.

Clique abaixo na imagem, para ampliá-la.

uiat-score

LINKS

Etminan et al. The unruptured intracranial aneurysm treatment score A multidisciplinary consensus. Neurology 2015.

Leticia Duarte. Escore PHASES para predição de ruptura de aneurismas incidentais. iNeuro.com.br.

Greving JP, Wermer MJH, Brown Jr RD, Morita A, Juvela S, Yonekura T, Torner JC, et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurology 2014.

RESCUE-icp publicado na NEJM

Hipertensão intracraniana refratária em casos de trauma craniano grave. Esta dica de trial publicado veio do nosso colega Dr. George Passos, residente da neurocirurgia da Santa Casa de Ribeirão Preto, neurocirurgião diferenciado, sempre ligadíssimo nos papers e estudos clínicos mais quentes.

Primeira observação minha: A NEJM quer acabar com a Neurotraumatologia mundial. Só pode ser…

DECRA negativo. BEST-TRIP negativo.

Agora, RESCUE-icp negativo. Tá certo. A gente já sabia, os dados já tinham sido apresentados em congressos. Mas tinha que ser de novo na NEJM???!!!! Jesus…

A neurocirurgia tem que benzer essa revista. Por Deus!!!!!

O estudo RESCUE-icp avaliou um grande número de pacientes com TCE grave, que desenvolveram hipertensão intracraniana e não responderam à terapia clínica inicial universalmente preconizada – cabeceira elevada, normoventilação, sedação e analgesia (com ou sem paralisia muscular) e monitorização da PIC com manejo da PPC e PIC com ventriculostomia e osmóticos, incluindo também terapia com hipotermia.O artigo detalha estes tratamentos e os estadios no passo a passo do manejo de hipertensão intracraniana.

A leitura do paper é muito legal. Já vale super a pena pela aula de como tratar hipertensão intracraniana. Tem uma figura muito legal do algoritmo usado no trial. E a terapia médica no grupo controle envolvia o uso de barbiturados apenas em ÚLTIMA ANÁLISE…

Atenção. Letrinhas garrafais de “recadinho” para os amigos neurocirurgiões que ADORAM entrar com tionembutal no minuto zero de tratamento de HIC…

Resultados.

O trial estudou pacientes de 10 a 65 anos com TCE grave, TC crânio anormal e monitor de PIC locada, que evoluiam com PIC > 25mmHhg refratária entre 1 a no máximo 12 horas. Foram randomizados 408 pacientes em 52 centros, sendo 71% dos casos na Grã-Bretanha.
Nos desfechos primário e secundários medidos, cuja variável principal foi a escala funcional Glasgow Outcome Scale (GOS) extendida, a terapia ativa – que consistia em craniectomia descompressiva, podendo ser unilateral (hemicraniectomia) ou bifrontal, resultou em expressiva redução da mortalidade, mas com desvio dos pacientes que não morreram para estágios da e-GOS entre incapacidades mais severas (estado vegetativo ou incapacidades piores – veja tabela abaixo). No final da história, bons desfechos foram similares nos dois grupos de tratamento.


Conclusão

Depois do fiasco do estudo DECRA — que, detalhe, usou apenas craniectomias bifrontais, esse trial seria uma esperancinha no fim do túnel para a craniectomia descompressiva, e acabou morrendo na praia também… Outro detalhe importante é que o cirurgião poderia escolher entre hemicraniectomia ou craniectomia bifrontal, e esta última modalidade foi usada em 63% dos casos.

Falem pra mim!!!!! O estudo DECRA já tinha mostrado que isso não dava certo, e a galera resolve insistir na coisa????

E outra crítica que pode ter melado o estudo foi a possibilidade de poder se fazer craniectomia em fases finais no grupo de tratamento clínico, e isso ocorreu em 37% deste grupo!!!!

Conclusão básica do Abstract do RESCUE-icp:

“At 6 months, decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension resulted in lower mortality and higher rates of vegetative state, lower severe disability, and upper severe disability than medical care. The rates of moderate disability and good recovery were similar in the two groups. “

Ou, traduzindo: Deixa de morrer, e estes que não morrem ficam em estado vegetativo ou altamente dependentes. É mole?!?!?! Não sei se sento e choro, ou se comemoro.
Comemoro porque este campo continua aberto a novos estudos. Realmente, ainda em 2016, acreditem, ninguém sabe bem o que fazer com estes doentes…

LINKS

Hutchinson et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. NEJM 2016.

Shutter & Timmons. Intracranial Pressure Rescued by Decompressive Surgery after Traumatic Brain Injury. NEJM 2016.” . Editorial.