Neurocirurgia

tags: hematoma intracraniano, AVCH, manejo neurointensivo, NeuroUTI, expansão do hematoma, tratamento do AVCh, pressão arterial no AVCh

Artigo show do colega Leonardo Manoel, na Critical Care deste mês. Trata-se de uma revisão super atualizada do manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa, o AVCh, abordando a fase crítica destes pacientes, como a estabilização inicial, diagnóstico, graduação de severidade dos casos, manejo da pressão arterial e expansão do hematoma.

O artigo está com acesso aberto na revista.

LINKS

de Oliveira Manoel et al. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review. Crit Care 2016.

Quiz quentíssimo.

Cabeça com cabeça. Como vemos, a coisa é controversa… Isso aí é com um n de 105 votos.

Vejam só. Detectar o spot sign serve pra alguma coisa????

Há estudos mostrando a relação entre a presença de spot sign e a expansão do hematoma, fenômeno que ocorre em cerca de 30% dos casos de AVC hemorrágico, e associado a pior prognóstico dos casos de hematomas intracerebrais. Entretanto, a despeito destes dados, a própria expansão do hematoma foi foco de terapias testadas em estudos clínicos controlados, sem resultados de eficácia consistentes comprovados.

Assim, volto à minha auto-pergunta: se não adianta trabalhar na prevenção da expansão do hematoma, pra que então serve fazer o spot sign???

“spot sign” = ponto de extravasamento de contraste no leito do hematoma intracraniano, detectado nos cortes-fonte de um exame de angiotomografia (AngioTC).

Problema: sabendo que a grande maioria das expansões de hematoma costuma ocorrer nas primeiras 6 horas do icto, ocorrendo até as primeiras 24 horas, seria óbvio dizer que quanto mais precocemente for realizada a angioTC, mais frequente será a detecção do spot sign.

Os autores deste estudo publicado na Stroke conseguiram comprovar exatamente isso, com uma revisão sistemática de 8 estudos contendo dados de spot sign na admissão e volumes dos hematomas estudados na entrada e no follow-up.

O tempo entre o início dos sintomas e a realização da angioTC foi dividido em 5 categorias: <120 mins, 120-239 mins, 240-359 mins, 360-479 mins, e >480 mins. Houve estudos que mediram os hematomas com métodos de software da TC, e 5 deles fizeram usando a velha e boa escala ABCD/2.

Resultados

n=1343 pacientes

Dados de volumes dos hematomas, spot sign na admissão = 1176

Deste total, n=1039 tinham volume do hematoma no follow-up.

Houve diferenças na frequência de achado do spot sign, principalmente devido às diferenças de delta-T entre os sintomas e realização da angioTC (nas primeiras horas, mais frequente – entre 0-4 horas) Isso não foi encontrado em pacientes que fizeram a angioTC após 4 horas. A frequência geral – overall – do spot sign foi de 26%, variando de 39% nas primeiras 2 horas a 13% após 8h do início dos sintomas.

A média de volume de expansão do hematoma foi maior no grupo spot+, reduzindo-se conforme aumentou o tempo dos sintomas para a angioTC. Entre os subgrupos diferentes de tempo entre sintomas para angioTC, não houve diferenças entre o volume de expansão do hematoma.

A sensibilidade e valor preditivo positivo do spot sign para a expansão do hematoma (definida no trabalho como > 6ml de aumento ou > 33%) foi maior na categoria de menor tempo entre sintomas e angioTC (53%), e a especificidade e valor preditivo negativo aumentaram com este tempo.

Conclusões

A metanálise sugere que a utilidade do spot sign deve ser considerada dentro da variável de tempo entre a realização da angioTC e início dos sintomas:

— Tempo menor dos sintomas e spot sign significa maior sensibilidade e VPP, reduzindo com o aumento deste tempo.

— Tempo maior correlaciona-se com maior especificidade e VPN.

Voltando à nossa pergunta inicial: então, para que devo fazer o spot sign?

— Identificar pacientes com maior risco de expansão do hematoma para maior vigilância destes pacientes?

— Identificar pacientes que tenderão a estabilização do hematoma?

Detalhe: considerando o melhor dos cenários, nas primeiras 4 horas entre sintomas e angioTC, a sensibilidade para detecção de expansão do hematoma gira em torno de 60%, ou seja, baixa…

LINKS

Dowlatshahi et al. Predicting Intracerebral Hemorrhage Growth With the Spot Sign: The Effect of Onset-to-Scan Time. Stroke 2016

Um post exclusivamente para este trial, tão aguardado por anos e anos, é bem merecido.

O CLEAR-III avaliou o uso de rTPA em doses baixas, administrado dentro do ventrículo, por meio de derivação venticular externa (DVE), em pacientes com AVCh com pequeno componente parenquimatoso e/ou hemoventrículo associado, ou apenas em casos de hemoventrículo puro.

E foi negativo. 🙁

Negativo para o desfecho primário, que era status funcional pela escala modificada de Rankin.

Mas vejam só, quando se avalia a mortalidade, um desfecho secundário, houve um decréscimo de 10% desta variável em relação ao grupo placebo. E quando se avaliou subgrupos específicos, os pacientes com maior quantidade de sangue intraventricular foram os que mais se beneficiaram da terapia trombolítica.

O estudo de fase 3 foi apresentado pelo Dr. Daniel Hanley, ontem em Los Angeles.

Hanley DF et al. Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage (CLEAR III) Results. ISC 2016.