Leucoencefalopatia difusa e bilateral: Nem tudo é CADASIL…

AVCi monogênico.

Guardem esse nome. Existem doenças monogênicas que tem o AVC como manifestação principal, e algumas destas doenças com manifestação predominante de pequenas artérias (small vessel disease), cursando com leucoencefalopatia e recorrência de AVC.

Vamos lembrar aqui das doenças de pequenos vasos cerebrais monogênicas – Monogenic cerebral small-vessel diseases, cujo expoente mais frequente e principal é o CADASIL (cerebral autossomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy). A seguir, um artigo de revisão destas doenças, com diretrizes de diagnóstico e tratamento compiladas pela European Academy of Neurology este ano, e alguns artigos originais, editorial, e um de revisão de 2015, para leitura.

LINKS

Mancuso et al. Monogenic cerebral small-vessel diseases: diagnosis and therapy. Consensus recommendations of the European Academy od Neurology. Eur J Neurology 2020.

Ilinca et al. Whole-Exome Sequencing in 22 Young Ischemic Stroke Patients With Familial Clustering of Stroke. Stroke 2020. 

Anderson C. Exome Sequencing in Suspected Monogenic Stroke. Ready for Prime Time? Stroke 2020.

Tan & Markus. Monogenic causes of stroke: now and the future. J Neurol 2015. 

 

Dupla antiagregação com ticagrelor: Estudo THALES publicado

Publicado este mês, na NEJM, o estudo THALES avaliou o tratamento do AIT e do AVCi minor (escore NIHSS < 5 pontos) não-cardioembólico na fase aguda com aspirina versus aspirina e ticagrelor combinados por 30 dias. Foram analisados 11.016 pacientes no estudo, apenas aqueles que não receberam terapias de trombólise ou trombectomia, e o desfecho primário medido (AVC e morte) ocorreu em 5.5% no grupo com dupla antiagregação plaquetária (DAP) versus 6.6% em monoterapia (HR 0.83; 95% CI 0.71-0.96; P=0.02). O desfecho secundário de AVCI =>>  5.0% vs 6.3% (HR 0.79; 95% CI 0.68-0.93; P=0.004). Não houve diferenças significativas em incapacidade, e sangramento severo ocorreu em 0.5% na DAP contra 0.1% no grupo que recebeu apenas aspirina (P=0.001).

Portanto, o estudo mostrou a superioridade da combinação de Ticagrelor + aspirina contra aspirina em monoterapia na prevenção de AVC + morte em 30 dias (redução de 17%), e de AVCi (redução de 21%), com leve aumento das taxas de sangramento no grupo com DAP.

Importantíssimo. Deve mudar as diretrizes internacionais de tratamento agudo do AVCi e AIT.

LINKS

Johnston et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. NEJM 2020. 

Rothwell P. Antiplatelet Treatment to Prevent Early Recurrent Stroke. NEJM 2020. Editorial.

Microcateter robótico: O que os engenheiros do MIT estão desenvolvendo

Vejam só:

 

Dr. Ronie Piske

Tristeza.

Muita tristeza. Dr. Ronie Piske, grande neurorradiologista intervencionista, faleceu esta manhã, em S. Paulo.

Deixará seu legado na especialidade, e muitos, muitos discípulos, que receberam seus ensinamentos ao longo de décadas, nas angiosuites da Beneficência Portuguesa.

Que Deus conforte a família e os amigos mais próximos. A Neurologia Vascular e a Neurointervenção perderam um de seus pioneiros.

VELÓRIO: Capela Beneficiencia Portuguesa. Rua Maestro Cardim nº 769, Bela Vista

Leituras da semana

 

T. Mills. The Top AI Healthcare Trends Of 2019. Forbes. June 28, 2019.

Raber et al.The rise and fall of aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Lancet 2019.

Liao et al. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2017.

What`s up, doc? The front line of England’s NHS is being reinvented. The Economist. June 27, 2019.

Robba et al. Brain Ultrasonography Consensus on Skill Recommendations and Competence Levels Within the Critical Care Setting. Neurocrit Care 2019. 

Punia et al. Comparison of Attention for Neurological Research on Social Media vs AcademiaAn Altmetric Score Analysis. JAMA Neurology 2019. 

 

 

Ele está consciente, doutor? Ativação cerebral pelo EEG, em coma arresponsivo

Este artigo é fenomenal! E será – sem dúvida, uma referência a partir de agora, no entendimento do assunto complexo que é prognosticar pacientes com coma arresponsivo em situações de lesões cerebrais agudas.

Foi publicado na semana passada, na NEJM, com editorial e inúmeras manifestações e críticas, todas bastante positivas, por expoentes importantes da Academia, nas redes sociais.

Estudo

O grupo de pesquisadores americanos da Columbia University (NYC) liderados por Jan Claassen, estudou prospectivamente grupo de pacientes na neuroUTI do seu hospital, que tinham diversos tipos de lesão cerebral aguda e estavam em situação de coma sem resposta aos estímulos verbais.

Avaliaram as respostas no EEG destes pacientes, com a adição de machine learning no EEG para a detecção destas respostas, quando estes pacientes eram expostos a estímulos verbais à beira-leito. Depois disso, avaliaram desfechos funcionais na alta em em 12 meses (usando a GOS-extended scale) e compararam estes desfechos clínicos com os achados das respostas eletrofisiológicas no EEG.

De um total de 104 pacientes estudados, 16 (15%) tiveram ativação cerebral detectada pelo EEG modulado com software de IA-Machine learning.

50% dos casos com resposta no EEG, versus 26% nos casos sem resposta, melhoraram de algum modo durante a internação, ao ponto de atenderem comandos simples antes da alta.

Em 12 meses de follow-up, 44% dos pacientes com respostas positivas no EEG, versus 14% nos casos sem resposta, tiveram escala GOS-E de 4 ou mais pontos, significando, portanto, independência funcional de pelo menos 8 horas durante o dia (OR, 4.6; 95% Cl, 1.2-17.1).

Ou seja, apesar de pequeno, unicêntrico, uma barbaridade de observação clínica, principalmente em se tratando de centro americano, onde, sabemos, existe bastante a conduta de retirada de cuidados – às vezes bastante precoce, a chamada self-full-filling prophecy… Os autores concluíram que – na fase aguda de uma lesão cerebral aguda, cerca de 15% com exame clínico de coma arresponsivo, apresentam ativação cerebral no EEG, aos comandos motores.

LINKS

Claassen et al. Detection of Brain Activation in Unresponsive Patients with Acute Brain Injury. NEJM 2019.

Menon & Chennu. Inverting the Turing Test — Machine Learning to Detect Cognition in the ICU. NEJM 2019 – Editorial.