Corticóides em Neurite Óptica

Estudo canadense.

Comparou a terapia de primeira linha atualmente (metilprednisolona EV 1g por 3 dias) versus prednisona 1250mg VO por 3 dias, em pacientes com neurite óptica até 14 dias de história clínica, sem antecedente de NO no mesmo olho afetado. Conseguiram randomizar 55 pacientes em 3 anos de estudo, e observaram que, após 6 meses, a latência no PEV foi similar nos grupos analisados (melhora de 62 mseg vs 66 mseg, terapia IV vs VO, respectivamente, p=0,07). Achado similar (sem diferença estatística) ocorreu no desfecho de melhor acuidade visual corrigida em 1 mês e 6 meses.

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Só fico pensando numa coisa: Como dar 1250mg por dia de pred VO, quando a dosagem que temos disponível aqui no país é de 20mg (comprimidos)…?

LINK

Morrow et al. Effect of Treating Acute Optic Neuritis With Bioequivalent Oral vs Intravenous Corticosteroids. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2018. 

Guidelines para tratamento farmacológico de Esclerose Múltipla

Demorou.

O ECTRIMS publicou em fevereiro deste ano suas diretrizes de terapia farmacológica.

E a AAN (Academia Americana de Neurologia) seguiu a trilha, e finalmente publicou em abril deste ano a sua.

O que me estranha nisso é: Só agora, Arnaldo?! Em 2018?

O que vocês andaram fazendo nos últimos 30 anos?

Eu pessoalmente gostei mais do texto europeu. Mais direto, conciso, coerente. O americano, pra falar a verdade, é bem tucaninho (em cima do muro). Levanta muito questões de escolha centradas nos pacientes, e não comenta muito bem definições mais claras do grau de agressividade da doença ou, por exemplo, ou quais seriam as escolhas principais para os casos com diagnóstico novo, ou doença de baixa agressividade, por exemplo.

É realmente difícil ter um posicionamento mais consistente, pragmático, no cenário com muitas escolhas de drogas, muitas mudanças com as novas drogas agora disponíveis no mercado, e pouca evidência em relação a estudos head-to-head, comparando diferentes agentes. Mas pelo menos não seria o caso de enumerar as opções de primeira linha? Segunda, terceira e daí por diante? Estabelecer algoritmos de manejo dos pacientes? Ou a galera da EM ´tá mesmo querendo esconder o jogo e criando uma “reserva de mercado”. Complexo.

O que acham?

Cada um que tire suas conclusões…

LINKS

Montalban et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal 2018.

Rae-Grant et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2018.

Indicadores de qualidade e performance em AVCh

Atenção. Atualizem os IQs do seu serviço.

Para AVCh:

  1. Uso do ICH score na admissão
  2. Reversão de coagulopatia
  3. Profilaxia de TVP/TEV
  4. Admissão do paciente em UTI ou Unidade de AVC
  5. Screening para disfagia em 24h
  6. Avaliação de disfagia antes de alimentação VO
  7. Início de terapia antihipertensiva de longo-prazo
  8. Acesso à reabilitação
  9. Evitar uso de corticosteróides

LINK

Hemphill et al. Clinical Performance Measures for Adults Hospitalized With Intracerebral Hemorrhage: Performance Measures for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018.

Transtornos funcionais em Neurologia: Como não cair em pegadinhas

Artigo de revisão nota mil, sobre transtornos funcionais em Neurologia. Situação incomum, difícil no diagnóstico e manejo.

Muitas vezes somos literalmente “enganados” pelos casos reais. E hoje em dia, com Google, Internet, Youtube, redes sociais… A coisa está a cada dia mais refinada… Acreditem.

Se você ainda era do grupo que não conhecia o termo, não fique inibido. A mudança é recente mesmo. O DSM V (publicado em 2013) removeu as nomenclaturas anteriores, introduzindo o termo “funcional” às desordens com sintomas neurológicos anteriormentes descritos de diversas formas, como transtorno psicogênico, conversivo, somatoforme, psicossomático, piti, etc…

Mais do que nunca, somos obrigados a treinar, fazer o exame neurológico cuidadoso, e ter aquele “olho clínico” quando algo aparenta ser “bizarro”, “diferente”… Pra saber reconhecer e conduzir da melhor forma os pacientes com estes sintomas. E o principal – evitar exames e investigações longas desnecessárias, de alto custo, e sobretudo, procedimentos terapêuticos invasivos fúteis.

LINKS

Spay et al. Current Concepts in Diagnosis and Treatment of Functional Neurological Disorders. JAMA Neurology 2018.

Stone et al. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis. JNNP 2005.

Stone J. Functional neurological disorders: the neurological assessment as treatment. Pract Neurol 2015. 

Stone & Edwards. Trick or treat? Showing patients with functional (psychogenic) motor symptoms their physical signs. Neurology 2012. 

Atualização em 18 jun 2018: Adicionei 2 artigos do expert Jon Stone, bastante didáticos e bem lembrados pelo nosso colega fera Fabiano Moulin. 

Trials apresentados hoje na ESOC 2018

Muitos trials.

Definitivamente, este congresso a cada ano se supera. Uma leva boa dos grandes estudos em andamento foi apresentada pela manhã em Gothemburg, com concomitantes publicações em algumas revistas médicas, a saber: 4 papers na NEJM, um na Nature, um na Lancet e outro na Lancet Neurology… Apenas.

Muita coisa. Interessantes e que podem mudar alguns aspectos da nossa prática do AVC. Abaixo, listo os principais.

LINKS

NAVIGATE-ESUS

— Paper na NEJM AQUI.

WAKE-UP

— Paper da NEJM AQUI.

POINT

— Paper na NEJM AQUI.

TICH-2. 

— paper TICH-2 na Lancet AQUI.

SETIN-HYPERTENSION

MEGASTROKE

CROMIS-2

— paper na Lancet Neurology AQUI.

TIA REGISTRY. Artigo da NEJM AQUI. 

Congresso Europeu de AVC: Streaming ao vivo dos Trials!!!

Você vacilou, como eu, e não conseguiu ir ao ESOC deste ano, na Suécia, em Gothemburg?

Pois bem… Entrei hoje no site do evento pra ver o que eu iria perder, os trials que estão pra sair, e ficar ainda mais com raiva de mim mesma… E não é que vejo aquela imagem linda na minha frente…

A organização vai fazer streaming dos eventos principais, favorecendo a máxima do que tenho em mente, do porquê que estamos aqui neste mundo… Aprender, viver, passar pra a frente, disseminar conhecimento, experiências, ensinar o que nos ensinam, aos que nos ensinam, e neste caso em específico, difundir a ciência.

Claro, óbvio, que o mais legal é ir até os congressos, fazer amizades, expandir seu networking, ver as aulas, e aproveitar pra turistar um pouco nos intervalinhos minúsculos. A seguir, listo as 3 sessões que terão Streaming do ESOC 2018:

Official Welcome & Large Clinical Trials
Wednesday 16 May, 10:30 – 12:00 (horário Brasil = 05h30)

Presidential Symposium – Awards & Trials
Wednesday 16 May, 14:30 – 16:00 (horário Brasil = 10h30)

Action Plan for Stroke in Europe (Joint ESO – SAFE Session)
Thursday 17 May, 14:30 – 16:00 (horário Brasil = 10h30)

O fuso horário da Suécia é exatamente 5h a menos do nosso brasileiro (horário de BSB). Portanto, pessoal, na próxima quarta-feira, vamos todos madrugar!!!!!!

Se alguém ainda quiser ir pra lá, dá tempo, mas tem que pegar o vôo HOJE!!!  :))))

Tenecteplase x alteplase: The battle begins!!!!

Publicado o estudo EXTENDED-IA TNK, na NEJM, que avaliou a não-inferioridade da tenecteplase (dose 0,25mg/kg, máxima dose 25mg) em relação à terapia trombolítica de primeira linha – a única até então, a alteplase (rTPA), na sua dose habitual e na janela de tempo normal (até 4,5h).

Estudo positivo para não-inferioridade e superioridade (p=0,002 e 0,03, respectivamente), com segurança (desfechos de sangramento) similares.

Agora a questão é a seguinte: Sendo a TNK melhor, sabemos que é mais cara…

Em breve, analisaremos aqui a custo-efetividade, a diferença de custo entre as duas drogas.

Hoje na nossa reunião semanal surgiu a dúvida: será que 25mg de TNK é muito mais caro que 2 frascos de rTPA (dose usualmente aberta para fazer a trombólise nos moldes que fazemos atualmente)?

Mais uma droga para evitar Resultado de imagem para emoji mão apontando…?

LINKS

Campbell et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. NEJM 2018. 

Marijuana e Vasoconstricção Reversível: Há correlação?

Perguntinha e discussão muito legal hoje no ambulatório, com base em um caso levado pelos nossos fellows. Pode haver RCVS (síndrome da vasoconstricção cerebral reversível – sigla em inglês) por uso de maconha?

Poder, pode. Mas temos que saber que não é uma causa frequente. Outras substâncias (cocaína, vasoconstrictores, anfetaminas, triptanos, IRSS) são mais descritas como triggers da síndrome.

   >> TC crânio: HSA cortical típica de RCVS.

Lembrando: se o paciente tiver sintoma agudo de cefaleia em trovão, recorrente, súbita, intensa, inédita, junto com uma HSA cortical, ele praticamente leu o livro antes de vir conversar com você. Esta é a apresentação de uma RCVS típica.

LINKS

Ducros et al. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain 2007.

Wagner et al. The Impact of Marijuana Legalization on Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. Neurology 2016. Poster apresentado no congresso da AAN em 2016.

Uhegwu et al. Marijuana induced Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. J Vasc Interv Neurology 2015.