Efeito de doses altas de colecalciferol na autoimunidade… Em ratos… Interessante…

Estudo publicado há 2 meses, na revista Brain, feito na Universidade de Gottingen, Alemanha, mostrou de forma bem elucidativa as modificações em células linfocitárias de roedores, durante terapia prolongada com doses baixas, médias e altas de suplementação com colecalciferol…

Tem que ler. O artigo está com conteúdo livre no sita da Brain.

LINKS

Hausler et al. High dose vitamin D exacerbates central nervous system autoimmunity by raising T-cell excitatory calcium. Brain 2019.

Material suplementar.

Jaganath et al. Vitamin D for the management of multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2018.

 

Dagigatrana em Trombose Venosa Cerebral: RESPECT-CVT Trial finalmente publicado

Publicado ONTEM, para felicidade da comunidade neurológica.

Estudo: RE-SPECT CVT – A Clinical Trial Comparing Efficacy and Safety of Dabigatran Etexilate With Warfarin in Patients With Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis)

Dabigatrana foi efetiva, quando comparada ã varfarina, em análise exploratória inicial de 120 pacientes, com follow up de 25 semanas, com taxas de recorrência de TVC similares, sangramentos similares, recanalização parecidas (um pouco maiores no braço da varfarina).

Houve um sangramento intestinal maior (1.7%; 95% CI, 0.0-8.9) no grupo do DOAC, e 2 (3.3%; 95% CI, 0.4-11.5) hemorragias intracranianas no grupo da varfarina. A recanalização ocorreu em 33 casos tratados com dabiga (60.0%; 95% CI, 45.9-73.0) e 35 tratados com varfarina (67.3%; 95% CI, 52.9-79.7). A dose de dabiga testada foi de 150mg 2x ao dia.

Não leiam só o abstract. Vale a pena ler o paper todo. BEM INTERESSANTE.

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Ferro et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous ThrombosisA Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2019.

Músicas da semana

Clássicos com dois feras feras feras. John Mayer e Alicia Keys.

 

E uma canção muito linda, lançada no mês passado por Anavitória e Vitor Kley, aqui na versão acústica com essa baianinha linda, Bia Marques.

João Gilberto

Repostando aqui uma lembrança minha, de 2014, venerando o mestre João Gilberto e o seu LP ganhador do Grammy, à época, Getz/Gilberto.

Gênio. Gênio da Bossa Nova. Infelizmente, o que ninguém tem coragem de falar, mas deveria ter sido melhor tratado (“medicamente” falando, se é que me entendem). O lance da reclusão, não gostar de sair de casa, o comportamento de abandonar shows, o jeito meio rabugento, a causa da sua morte meio nebulosa, tudo isso, na minha visão, teria “tratamento” com um bom profissional ou time de profissionais. Se assim o fosse, teríamos tido a oportunidade de muito mais aproveitar o talento e a genialidade deste grande ícone da música mundial…

Stan Getz e João Gilberto – Pra machucar meu coração

getz-gilb

Leituras da semana

 

T. Mills. The Top AI Healthcare Trends Of 2019. Forbes. June 28, 2019.

Raber et al.The rise and fall of aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Lancet 2019.

Liao et al. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2017.

What`s up, doc? The front line of England’s NHS is being reinvented. The Economist. June 27, 2019.

Robba et al. Brain Ultrasonography Consensus on Skill Recommendations and Competence Levels Within the Critical Care Setting. Neurocrit Care 2019. 

Punia et al. Comparison of Attention for Neurological Research on Social Media vs AcademiaAn Altmetric Score Analysis. JAMA Neurology 2019. 

 

 

Ele está consciente, doutor? Ativação cerebral pelo EEG, em coma arresponsivo

Este artigo é fenomenal! E será – sem dúvida, uma referência a partir de agora, no entendimento do assunto complexo que é prognosticar pacientes com coma arresponsivo em situações de lesões cerebrais agudas.

Foi publicado na semana passada, na NEJM, com editorial e inúmeras manifestações e críticas, todas bastante positivas, por expoentes importantes da Academia, nas redes sociais.

Estudo

O grupo de pesquisadores americanos da Columbia University (NYC) liderados por Jan Claassen, estudou prospectivamente grupo de pacientes na neuroUTI do seu hospital, que tinham diversos tipos de lesão cerebral aguda e estavam em situação de coma sem resposta aos estímulos verbais.

Avaliaram as respostas no EEG destes pacientes, com a adição de machine learning no EEG para a detecção destas respostas, quando estes pacientes eram expostos a estímulos verbais à beira-leito. Depois disso, avaliaram desfechos funcionais na alta em em 12 meses (usando a GOS-extended scale) e compararam estes desfechos clínicos com os achados das respostas eletrofisiológicas no EEG.

De um total de 104 pacientes estudados, 16 (15%) tiveram ativação cerebral detectada pelo EEG modulado com software de IA-Machine learning.

50% dos casos com resposta no EEG, versus 26% nos casos sem resposta, melhoraram de algum modo durante a internação, ao ponto de atenderem comandos simples antes da alta.

Em 12 meses de follow-up, 44% dos pacientes com respostas positivas no EEG, versus 14% nos casos sem resposta, tiveram escala GOS-E de 4 ou mais pontos, significando, portanto, independência funcional de pelo menos 8 horas durante o dia (OR, 4.6; 95% Cl, 1.2-17.1).

Ou seja, apesar de pequeno, unicêntrico, uma barbaridade de observação clínica, principalmente em se tratando de centro americano, onde, sabemos, existe bastante a conduta de retirada de cuidados – às vezes bastante precoce, a chamada self-full-filling prophecy… Os autores concluíram que – na fase aguda de uma lesão cerebral aguda, cerca de 15% com exame clínico de coma arresponsivo, apresentam ativação cerebral no EEG, aos comandos motores.

LINKS

Claassen et al. Detection of Brain Activation in Unresponsive Patients with Acute Brain Injury. NEJM 2019.

Menon & Chennu. Inverting the Turing Test — Machine Learning to Detect Cognition in the ICU. NEJM 2019 – Editorial.

 

 

Trials clínicos no ESOC 2019 em Milão

Vários estudos importantes na área de AVC foram apresentados no congresso europeu de AVC, o ESOC 2019, que aconteceu na semana passada em Milão, alguns deles com publicações concomitantes em revistas de impacto.

RESCUE BRAIN – French Multicenter Randomized Trial on Neuroprotection with Lower Limb Ischemic Per-Conditioning in the Acute Phase of Cerebral Infarction. Estudo francês que testou a insuflação e desinsuflação em valores pressóricos acima da pressão arterial, no membro inferior não afetado, até 6 horas do AVC, como tratamento para reduzir crescimento do volume do infarto cerebral, baseado em estudos positivos experimentais e em infarto do miocárdio. O desfecho primário foi uma mudança da área de infarto do baseline para 24 horas após o AVC, e o estudo foi negativo – ou “neutro”, forma agora “politicamente correta” para denominar estudos que não foram positivos…

PASTA – Paramedic Acute Stroke Treatment Assessment. Com um n de 1214 pacientes, o PASTA testou estratégia diferenciada da convencionalmente utilizada, de pre-notificação hospitalar pelas ambulâncias e equipe de paramédicos, como forma de incrementar a elegibilidade e o tratamento de pacientes com AVCi para trombólise endovenosa até 4,5 horas, em serviços ingleses. Também foi negativo, inclusive com leve tendência do grupo ativo (pacientes triados pelo grupo “PASTA-trained paramedics”) a ter menor percentual de pacientes trombolisados.

Taking Charge After Stroke (TaCAS): A randomised controlled trial of a person-centred, self-directed, rehabilitation intervention in community stroke survivors. Terapia de reabilitação baseada em auto-cuidado e auto-gerenciamento. Foi complexo para entender, mas as sessões de reabilitação eram “ensinadas” aos sobreviventes de AVC, mas de forma não direcional, e estes eram estimulados a persistir nas terapias e realizações de suas atividades de vida diárias, indo na sua “intuição” – posteriormente sendo medidos desfechos como qualidade de vida. O estudo testou 3 grupos de tratamento em 400 pacientes sobreviventes de AVC nas primeiras 16 semanas do icto: grupo submetido a uma sessão Take Charge; grupo com 2 sessões Take Charge e grupo controle (Stroke Foundation pamphlets). A terapia com uma ou duas sessões Take Charge foi superior em relação a escalas de qualidade de vida, independência e realização de AVDs. O protocolo detalhado das intervenções estão publicados AQUI. 

THAWS: MRI-guided thrombolysis with alteplase at 0.6mg/kg for stroke with unknown time of onset. Estudo fase III que avaliou a dose menor de alteplase em pacientes com horário desconhecido do início dos sintomas, baseado em seleção por neuroimagem avançada. Infelizmente, teve de ser terminado precocemente, antes do n planejado de 300 pacientes, por causa dos resultados publicados do estudo WAKE-UP. O THAWS, randomizando um total de 131 casos, não mostrou diferença em desfecho clínico funcional em 3 meses, nem em eventos adversos de morte ou sangramento intracraniano.

RESTART – Restart or Stop Antithrombotics Randomised Trial. Incrível como não sabemos nada nessa vida. O que era a lógica do nosso pensamento – voltar a dar aspirina ou clopidogrel em pacientes com AVC hemorrágico aumenta o risco de novo AVCh – demonstrou-se exatamente… O contrário!!!! Foram avaliados 537 pacientes, sendo avaliados casos com e sem microblleds por ressonância, e comparando grupos onde o antiplaquetário foi reiniciado e o outro grupo, onde foi evitado. Não houve diferenças em recorrência de hemorragia intracraniana, entre os grupos com (2 ou mais lesões) e sem microbleeds (0 ou 1 lesão) – HR 0.30 (95% CI 0.08–1.13) vs 0.77 [0.13–4.61], com p=0.41. A recorrência de hemorragia intracraniana na população total do estudo foi de 4.5% vs 8.6%, para os grupos que reiniciaram vs que evitaram a reintrudução do antiplaquetário, ou seja, uma redução de risco de recorrência de 49% (HR 0.51). Publicação simultânea na Lancet

RESILIENT – Randomization of Endovascular Treatment with Stent-Retriever and/or Thromboaspiration vs Best Medical Therapy in Acute Ischemic Stroke due to Large Vessel Occlusion Trial. Estudo brasileiro importantíssimo para a implantação da terapia de trombectomia em pacientes da rede pública brasileira e em outros países em desenvolvimento, ainda sem acesso a esta terapia. Avaliou a trombectomia até 8 horas do início dos sintomas (NIHSS ≥8 e ASPECTS ≥6) em pacientes com oclusão de grande artéria, versus tratamento médico convencional, tendo sido interrompido na primeira análise do DSMB (Data Safety Monitory Board), por eficácia comprovada no cenário testado. Foram incluídos 221 pacientes, tendo sido completados visitas de follow-up de 3 meses um total de 174 casos. A apresentação do RESILIENT, embora com resultados esperados, foi bastante aplaudida na sessão do ESOC 2019.

IMPACT-24B – Sphenopalatine Ganglion Stimulation Improves Outcome from Acute Ischemic Stroke in a Dose-Dependent Manner. Estimular o gânglio esfenopalatino, estimulando sistema nervoso parassimpático, que promove vasodilatação arterial, para aumentar o diâmetro vascular, melhorar o fluxo sanguíneo cerebral de colaterais e reduzir tamanho de infarto cerebral. Loucura loucura loucura! Mas funcionou em modelos animais e fase 2, no ImpACT-24A trial. Em Milão, Jeffrey Saver apresentou os resultados finais do 24B, sobre segurança e eficácia em análise de 1000 pacientes com AVCi de circulação anterior entre 8 e 24 horas. Para o desfecho primário, o estudo foi “neutro” – p=0.31. Porém, para os AVCis corticais, houve uma resposta clínica significativa (50% vs 40% – OR, 1.48; P = .025), com efeito de dose em curva U-invertida, e dose ótima entre estímulos baixos e médios, comparativamente às doses máximas e mínimas aplicadas. Publicação do trial ->> na The Lancet AQUI.