Por Leticia Duarte
Publicado online no site da Stroke, em 18 de junho (semana passada).
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Escore PHASES para predição de ruptura de aneurismas incidentais. Post sobre a escala PHASES, preditora de ruptura de aneurismas cerebrais incidentais.
** Dra. Leticia Duarte é pós-graduanda da Neurovascular e Doppler Transcraniano da UNIFESP.
Faço questão de mostrar os números da nossa pequena “pesquisa” que está aí ao lado, há exatos 42 dias (vou deixar por 60 dias no total) …
Para reflexão das autoridades, gestores, residentes, pós-graduandos, neuros assistentes, neuros formadores de opinião, neuro-intervencionistas, radiologistas, chefes, preceptores de residências, etc, etc, etc.
Total de votantes até agora: 131
Resultados: 77 neuros (59%) atuam em local onde não é possível fazer a futura (ou seria atual?) terapia de primeira linha para AVCi agudo com menos de 3-4h, quando há oclusão arterial proximal… E em 41% dos hospitais dos votantes, n=44, há toda a estrutura necessária. Resguardadas a metodologia da estatística, nos dá uma ideia do cenário atual no Brasil.
Em um país onde até mesmo o rTPA endovenoso básico, cuja estrutura necessária é apenas: fitas de dextro + TC 24h + rTPA disponível + gente disposta a fazer… Nem isso temos na maioria dos hospitais…?! Eu iria esperar o quê?
E agora, José?!
O placar está se alargando… Agora está em 2 x 0.
No último mês foi publicado na JAMA Neurology mais um trial que resolveu testar a terapia endovascular no tratamento de doença aterosclerótica intracraniana, estudo que transcorreu mais ou menos na mesma época do conhecido estudo SAMMPRIS.
O VISSIT – Intracranial Stent Study for Ischemic Therapy, avaliou o stent denominado PHAROS, da Codman, testando as terapias nos mesmos moldes do SAMMPRIS: terapia médica sozinha (incluindo dupla antiagregação por 3 meses e aspirina por 12 meses), versus terapia médica + angioplastia com stenting. Analisou 112 pacientes de 2008 a 2013. Fez visitas de follow-up até 12 meses da randomização. E incluiu apenas pacientes com estenoses > 70%.
Primeira coisa boa do estudo: tipo do stent. Diferentemente do Wingspan (testado no SAMMPRIS), o PHAROS é (ou era…) um stent já montado com balão, de forma que o seu uso deve ser feito em uma passagem simples na estenose, minimizando o risco de complicações periprocedimento, como perfuração, embolia distal, etc…
Objeto de muitas críticas de neurointervencionistas, o stent do estudo SAMMPRIS, o Wingspan, era literalmente execrado pelos críticos deste estudo (neste stent, era necessário passar passar um balão, e depois balonar a estenose, depois retirar o fio-guia e passar novamente o stent, para assim destacá-lo).
Ou seja, resumindo:
— SAMMPRIS – Self-expandable stent – Wingspan Stent
— VISSIT – Ballon-expandable stent (ballon-mounted stent) – PHAROS Vissete Stent
Problema: 27 centros.
Vamos fazer continhas de matemática básica? Hummm, 112 dividido por 27 = na melhor das hipóteses, média de 4,14 pacientes por centro. Pensando de forma real, provavelmente teve centros com um, dois, 3 casos…? Será que isso importou?!
Vamos lá. Continuemos.
O estudo foi interrompido pelo patrocinador (Codman), quando já haviam 59 casos randomizados no grupo ativo e 53 casos no tratamento clínico, depois de publicados os resultados negativos do SAMMPRIS, que saiu no segundo semestre de 2011.
Tá certo. A companhia tinha em mãos os seus resultados horríveis (n pequeno), e mais os resultados negativos do SAMMPRIS.
Justificada ação. Não se joga dinheiro assim no lixo, à toa.
Resultados
Olhem os resultados do VISSIT:
– Composição de AVC, morte ou hemorragia em 30 dias, no território da artéria causadora do evento índice (ou do procedimento de stent)::: no grupo do stent – 14/58; 24.1% [95% CI, 13.9%-37.2%]; no grupo do tratamento médico – 5/53; 9.4% [95% CI, 3.1%-20.7%] — P = .05
– AVCH em 30 dias – no grupo de stent – 5/58; 8.6% [95% CI, 2.9%-19.0%]; no grupo clínico – nenhum caso (95% CI, 0%-5.5%), P = .06.
– Desfecho primário do estudo –> AVC ou AIT “hard” (não entendi bem este hard deles…:/ ) em 12 meses – no grupo do stent – 21/58; 36.2% [95% CI, 24.0-49.9]; no grupo clínico – 8/53; 15.1% [95% CI, 6.7-27.6], P = .02.
– Piora da escala modificada de Rankin – ocorreu mais no grupo submetido ao stent – 14/58; 24.1% [95% CI, 13.9%-37.2%]; no grupo clínico – 6/53; 11.3% [95% CI, 4.3%-23.0%], com P = .09.
Conclusões
O editorial do ban-ban-ban da aterosclerose intracraniana, Marc Chimowitz (PI do WASID e SAMMPRIS) é bastante esclarecedor.
Vejamos o texto conclusivo do abstract do VISSIT – extraído da JAMA Neurology:
“Among patients with symptomatic intracranial arterial stenosis, the use of a balloon-expandable stent compared with medical therapy resulted in an increased 12-month risk of added stroke or TIA in the same territory, and increased 30-day risk of any stroke or TIA. These findings do not support the use of a balloon-expandable stent for patients with symptomatic intracranial arterial stenosis.”
Minha humilde leitura: Ora! Uma tragédia de resultados para o tratamento com stents…
Pra alguma coisa, pelo menos, nós – pobres, humildes e mortais neuroclínicos, servimos nessa vida. 🙂
Tratar clinicamente os pacientes com atero intracraniana:
– Dupla antiagregação na fase aguda;
– Estatinas em terapia de alta intensidade;
– Controle pressórico / lipídico / glicêmico a longo prazo;
– Mandar os pacientes sairem do sofá, fazerem atividade física, parar de fumar, etc etc etc…
E por favor: Mandar stentar estenoses intracranianas?! Nãaaaooooo!!!!!
Please! Apenas casos muito muito selecionados podem, em algum momento, ter esta indicação.
Vejam abaixo um exemplinho pessoal (para ampliar, clicar na figura): Esta paciente eu acompanho há 6 anos. Está ótima. Não teve recorrência. E a sapiência popular já nos diz: “Em time que se ganha, não se mexe”. Já a Medicina baseada em evidências diz que devemos realmente acreditar na matemática e na estatísticas dos estudos controlados bem feitos, principalmente quando são fomentados por agências do governo…
PS. Alguém tem assinatura ou acesso full à JAMA Neurology? Se tiverem, poderiam mandar pra a tia aqui o artigo e editorial na íntegra? Ficarei muito grata… 🙂
PS2. Nossa fellow querida Leticia Duarte conseguiu os artigos na íntegra. Danke schön, Leticia!!!!!! Como não posso publicar por questões de copyright. Quem quiser os papers – me escrevam que eu mando!!!!
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SAMMPRIS e WASID – vejam hiperlinks no texto: artigos na íntegra dos dois estudos.
Por Leticia Duarte ** e Maramelia Miranda
tags: PHASES, escore PHASES, ruptura de aneurisma incidental, aneurisma cerebral, aneurismas não-rotos.
Mais um escore.
Para os adeptos, boa! Eu, por exemplo, adoro.
Para quem não é muito fã de escores e escalas, péssima notícia! Muita gente torce o nariz pra estas escalinhas.
Se quiser, use, se não quiser, não dê bola. O fato é que, inegavelmente, o escore PHASES veio pra “balançar” a literatura dos aneurismas não-rotos.
Pode nos ajudar no processo decisório, é mais um número que temos para mostrar aos pacientes e familiares, ou, pelo contrário!!!! Pode ser que não surta nenhum efeito na cabeça ansiosa dos pacientes que tem descobertos os aneurismas incidentais.
Sabemos hoje desta verdadeira epidemia de angiotomos e angiorressonâncias com achados de aneurismas silenciosos, quetinhos, calados, lá na deles… Que de repente afloram para atormentar o sono de seus donos.
Cada vez mais tem importância alguma forma de predizer o risco de ruptura destes aneurismas.
Com este mote, os autores publicaram em Janeiro deste ano a proposta do escore PHASES, que usa variáveis sabidamente relacionadas ao risco de ruptura, observados nos maiores estudos prospectivos em aneurismas cerebrais. A seguir, clique na figura para vê-la ampliada (ainda não aprendi como fazer tabelas aqui 🙂 ).
tags: vasoconstricção reversível, SVCR, RCVS, vasculopatia não-inflamatória, Call-Flemming, vasculopatia puerperal, vasoconstricção cerebral, vasoconstricção cerebral reversível.
Em homenagem ao caso belíssimo do Dr. Michel Frudit, mostrado esta semana na reunião multidisciplinar de Neurovascular, para os interessados, dois artigos quentíssimos de revisão a AJNR sobre a RSVC – em inglês, Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. Em bom português, mais simples, vasoconstricção reversível.
Artigos FREEEEEEEEEEE!
Oba!!!! Corram antes que a AJNR feche o acesso!!!!
Cliquem na imagem abaixo::: Um caso de uma mulher adulta de 40 anos, que teve cefaleia intensa, recorrente, padrão súbito, com TC mostrando sangramento – HSA, com padrão cortical.
Ah vá!!!!! Todos nós (neuroclínicos, neurocirurgiões, neuroendovasculares) vemos isso, vez ou outra. Com certeza, vocês já tiveram um caso de síndrome de vasoconstricção reversível, ou mais de um…!!!!!!!!
Certamente… E vão ver mais e mais…
Vejam a RM e a arterio deste casinho aí em cima…
<– Sangramento cortical no FLAIR
Fonte das imagens: arquivo pessoal; ao usar em suas aulas, favor citar os créditos. 🙂
***
Então… Vamos estudar?!
Depois voltarei com os pontos chaves dessa doencinha esquisita, caprichosa e interessante, de curso benigno, mas que deve ser reconhecida, para não ser chamada POR AÍ AFORA de:::
— HSA-angio-negativa
— Trombose de veia cortical
— Vasculite do SNC
Não inventem de baixar muito a pressão dos pacientes!!!!
Não fiquem pedindo Dopplers transcranianos (DTCs) diários, ou a cada 2-3 dias, para “acompanhar” o “vasoespasmo” da “HSA”… (estranhando as aspas!? Sinto muito. Precisa estudar!)
Não vão falar pra a família dos pacientes que “o aneurisma não foi localizado”.
Nem inventem de pulsar os pacientes, pelo AMOOORRRRRRR!!!!!!!!!!!
Please, não me decepcionem!!!!!
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Como sou lerda.
Já tem clopidogrel no alto custo. E parece-me que desde 2012, apenas para síndrome coronariana, mas hoje recebemos uma paciente no ambulatório que conseguiu pegar o medicamento com o CID I21.8.
Agora reclamo: Ôoo SUS, pelo amor! Lerdo feito uma tartaruga.
Enquanto só agora libera pra valer o clopidogrel para os coronarianos e também doentes neurológicos, estudos novos mostram benefício de ticagrelor (em dupla antiagregação) a longo prazo para prevenção de IAM, AVC e morte cardiovascular. Vejam NEJM desta semana – AQUI.
AQUI, clique para ver como prescrever e informar endereços em SP. Com LME atualizada e tudo!!!!
E AQUI para ver a listinha atualizada em Janeiro de 2015…
Bom saber.
Por último, pergunto: E o ticagrelor? Vai chegar no SUS em 2025?!?!?! Amigos do Arthur Chioro, por favor, habilitem-se e falem urgente com este ministro, please!!!!!
Por Maramélia Miranda
Sempre falo. Parece um mantra: Estamos sempre atrás dos cardiologistas. Uns 10-20 anos. Foi assim com prevenção secundária, foi assim com o uso de antitrombóticos, foi assim com os stents, foi assim com o desenvolvimento dos novos antiplaquetários, foi assim com trombólise no evento agudo, é assim, está sendo assim com a intervenção endovascular no evento agudo. Historicamente, eles nos conduzem.
AVC isquêmico. Infarto agudo do miocárdio.
Duas doenças, uma fisiopatologia semelhante: oclusão arterial aguda com infarto do tecido irrigado pela artéria ocluída. Tempo é músculo. Tempo é cérebro.
Neste ponto, temos uma pequena diferença: o miocárdio aguenta a isquemia um tempinho a mais. Nosso cérebro é cruel com os neurologistas: Temos muito pouco tempo. Além destas pouquíssimas horas, se deixar passar e não fizer nada, já infartou tudo. De nada adianta mais esforços. As sequelas estarão instaladas.
Agora, finalmente, depois de anos e anos acreditando, mas sem ter provas, de que talvez a “angioplastia primária” dos cardiologistas tivesse o mesmo efeito se fosse feita no cérebro, finalmente chegamos em 2015 com 4 respostas trazidas pelos estudos controlados e randomizados – MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT-PRIME e EXTEND-IA – de que – sim!!!! Fazer a trombectomia na fase aguda de AVCi nos casos com oclusões proximais, faz diferença. (Veja vídeo com animação de uma trombectomia – AQUI).
Isso é realmente histórico.
Comparável ao dia em que foi publicado o estudo com rTPA no AVCi agudo na NEJM. Comparável ao estudo NASCET de 1991 em endarterectomia carotídea.
Comparável aos estudos da Cardiologia Intervencionista, que demonstraram a efetividade da angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio. Antes disso, a terapia de primeira linha era trombolisar. Depois, passou a ser angioplastia primária. Trombólise sozinha é feita em locais onde não se dispõe de Hemodinâmica cardíaca.
Agora, a nossa “angioplastia primária”, ou, me atrevo a dizer , nossa “trombectomia+trombólise primária”, é o estado da arte nos casos com critérios para fazê-la.
Feliz. Estou muito feliz. Todos os neurovasculares, apaixonados por esta área, e loucos de vontade de fazer mais bem, de oferecer sempre algo melhor aos nossos pacientes, todos nós estamos felizes!!!!
O novo desafio a partir de agora: Como implantar, disseminar, executar esta terapia em nosso país, onde a triste realidade é de que – ainda em muitos centros, não dispomos de profissionais capacitados para indicar nem mesmo o rTPA EV sistêmico!?
Como formar mais neurointervencionistas, para que estes possam ir trabalhar, abrir, criar mais centros de referência, onde ainda não há estes profissionais?
Isso vai ter que mudar.
Leia mais…
Acesso aos slides das apresentações, direto da homepage da ISC 2015
LINKS dos Estudos (artigos): MR CLEAN / ESCAPE / SWIFT-PRIME / EXTEND-IA
“11 de fevereiro de 2015 vai ficar na historia da Neurologia Vascular mundial. Os 3 estudos positivos, somados ao Mr Clean, apresentado em outubro de 2014 no Congresso Mundial de AVC, demonstraram 2,5 vezes mais chance de ficar independente com trombectomia do que com tratamento clinico. É a mudança mais importante na Neurologia Vascular nos últimos 20 anos, desde a demonstração em 1995 de que o rtPA melhorava a evolução de pacientes com AVC, terapia que permaneceu como único tratamento aprovado para o AVC ate o dia 11. A emoção com os resultados foi tão grande que as apresentações eram interrompidas no meio, por aplausos entusiasmados da platéia que assistiu, ao vivo, esta mudança histórica! Estamos felizes, emocionados e orgulhosos por fazermos parte desta mudança.” (Sheila Martins, neurovascular gaúcha, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation)
“Agora nos resta aplicar os resultados dos estudos na nossa pratica clinica. Isso implica na construção de novos protocolos em serviços públicos e privados, que garantam que nossos pacientes consigam se beneficiar de tais resultados.” (Gisele Sampaio, neurovascular, docente da Neurologia da UNIFESP e presidente da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares)
” Talvez o avanço maior no tratamento do AVC neste século…” (José Guilherme Caldas, diretor da Neurorradiologia Intervencionista do InRad-HC-FMUSP, comentando sobre os trials positivos em trombectomia publicados ontem)
“Em um dia, tivemos mais trials positivos em AVCi agudo do que nos últimos 20 anos.” (Werner Hacke, neurovascular alemão, comentando sobre a série de estudos positivos ESCAPE, MR CLEAN, EXTEND IA e SWIFT-Prime, apresentados na ISC 2015, em Nashville)
“EXTEND-IA, ESCAPE e SWIFT PRIME positivos!!! NNT de 3-7!!!! Agora temos 4 trials positivos para trombectomia!!! ” (Octávio Marques Pontes-Neto, neurovascular da FMUSP-Ribeirão Preto, idem)
“Acho que o emocionante foi ontem (i.e., 11 fev 2015). Agora só virão pequenas notícias.” (Gabriel de Freitas, neurovascular do Rio de Janeiro, comentando hoje – 12 fev, e referindo-se aos Highlights que ainda podem vir e às apresentações do dia 11 fev 2015, do congresso americano de AVC 2015).
“Incrível! Vocês precisavam ter visto! Três trials positivos apresentados em seguida e todos aplaudindo!!!”(Flávio Carvalho, neurovascular da UNIFESP e Hospital Albert Einstein, em mensagem enviada logo após a apresentação dos estudos em Nashville, na ISC 2015)
“Será antes e depois de 11 de fevereiro de 2015.” (eu, Maramelia Miranda, neurovascular da UNIFESP, conversando online com José Guilherme Caldas, neurorradiologista do InRAD-FMUSP, sobre o impacto que estes estudos terão na prática neurovascular a partir de agora)
Por Flavio Carvalho e Maramelia Miranda
Direto de Nashville – International Stroke Conference 2015!!!!!
O ESCAPE Trial foi apresentado hoje, com acesso online simultâneo na homepage da NEJM… Covidien (patrocinadora do trial) comemorando… A apresentação do primeiro slide no centro de convenções, aplaudida.
A seguir, foram apresentados os estudos EXTEND IA e Swift Prime, todos POSITIVOS para a terapia endovascular em agudos com AVCi. Depois mais resultados do MR CLEAN que havia sido apresentado no ano passado. A reação da plateia, cansada de anos e anos com estudos negativos na área, foi eufórica, com aplausos, e mais aplausos…
Portanto, nós neurologistas também ficamos muito felizes com novas evidências, mais uma opção do que fazer para os nossos pacientes!!!!!!!
Vejam os detalhes do ESCAPE, e abaixo os links dos outros 3 estudos de neurointervenção:::::: (corram, não sei quanto tempo os papers vão ficar com acesso free na revista)
BACKGROUND. Among patients with a proximal vessel occlusion in the anterior circulation, 60 to 80% of patients die within 90 days after stroke onset or do not regain functional independence despite alteplase treatment. We evaluated rapid endovascular treatment in addition to standard care in patients with acute ischemic stroke with a small infarct core, a proximal intracranial arterial occlusion, and moderate-to-good collateral circulation.
METHODS. We randomly assigned participants to receive standard care (control group) or standard care plus endovascular treatment with the use of available thrombectomy devices (intervention group). Patients with a proximal intracranial occlusion in the anterior circulation were included up to 12 hours after symptom onset. Patients with a large infarct core or poor collateral circulation on computed tomography (CT) and CT angiography were excluded. Workflow times were measured against predetermined targets. The primary outcome was the score on the modified Rankin scale (range, 0 [no symptoms] to 6 [death]) at 90 days. A proportional odds model was used to calculate the common odds ratio as a measure of the likelihood that the intervention would lead to lower scores on the modified Rankin scale than would control care (shift analysis).
RESULTS. The trial was stopped early because of efficacy. At 22 centers worldwide, 316 participants were enrolled, of whom 238 received intravenous alteplase (120 in the intervention group and 118 in the control group). In the intervention group, the median time from study CT of the head to first reperfusion was 84 minutes. The rate of functional independence (90-day modified Rankin score of 0 to 2) was increased with the intervention (53.0%, vs. 29.3% in the control group; P<0.001). The primary outcome favored the intervention (common odds ratio, 2.6; 95% confidence interval, 1.7 to 3.8; P<0.001), and the intervention was associated with reduced mortality (10.4%, vs. 19.0% in the control group; P=0.04). Symptomatic intracerebral hemorrhage occurred in 3.6% of participants in intervention group and 2.7% of participants in control group (P=0.75).
CONCLUSIONS. Among patients with acute ischemic stroke with a proximal vessel occlusion, a small infarct core, and moderate-to-good collateral circulation, rapid endovascular treatment improved functional outcomes and reduced mortality. (Funded by Covidien and others; ESCAPE ClinicalTrials.gov number, NCT01778335.)
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