Corticóides e antivirais em Paralisia de Bell: Evidence-based Update 2012

Por Maramélia Miranda

Ah…! Agora quero ver…! Será que vou continuar “pegando” os vários pacientes com prescrições de valaciclovir (como costumeiramente pego!) nas Paralisias de Bell??? Continuarão os defensores dos antivirais a prescrevê-los indiscriminadamente por aí…???

Um novo guideline publicado pela Academia Americana de Neurologia, em Novembro de 2012, atualiza especificadamente as condutas relacionadas ao uso clínico de corticosteróides (CE) e antivirais nestes casos… E o resumo das evidências é:

1) Sim aos corticóides

2) Não aos antivirais (salvo em alguns casos com contraindicação aos CE).

PARA LER MAIS

Gronseth GS and Paduga R. Evidence-based guideline update: Steroids and antivirals for Bell palsy. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology

Consenso brasileiro sobre o tratamento do AVC isquêmico agudo: Atualização 2012 publicada

Por Maramélia Miranda

Saiu online. Após 6 anos do primeiro consenso, agora há um novo documento que compila recomendações novas, advindas das últimas evidências publicadas neste período. A primeira parte deste consenso aborda aspectos do AVC como emergência médica, o atendimento pré-hospitalar e chegada do paciente à emergência, além da avaliação por imagem e laboratorial.

Texto completo, online, na página dos Arquivos de Neuropsiquiatria, gratuito para download, AQUI!!!!

Aguardaremos a parte II, que trará os avanços e novas diretrizes sobre o tratamento especificamente…

Um bom documento para levarmos aos diretores e gestores dos nossos hospitais de atuação…

“Science Advisory” sobre prevenção de AVCi em Fibrilação Atrial é publicado pela AHA/ASA

Por Maramélia Miranda

No dia 2 de agosto último a American Heart Association/American Stroke Association publicou online uma complementação à sua diretriz de prevenção primária em AVCi para portadores de Fibrilação Atrial não valvular, incluindo a recomendação dos novos anticoagulantes ao arsenal terapêutico já referendado previamente (warfarina e dabigatrana). Agora estão oficialmente indicados também o apixaban e rivaroxaban.

Pela nova recomendação, agora warfarina, dabigatrana, apixaban e rivaroxaban estão todos indicados para a prevenção de um primeiro evento de AVCi ou de recorrência (prevenção secundária) em casos de FA não-valvular.

O update atenta, entretanto, que a segurança e eficácia da combinação destas drogas com antiagregantes plaquetários ainda não foi estabelecida por estudos clínicos.

Lembrando que este e todos os guidelines publicados pela AHA/ASA são de acesso livre e gratuito, disponíveis para download em arquivos PDF.

LINK

Furie et al. Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Science Advisory for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012.

Guidelines sobre Status Epilepticus e US Transcraniano em Morte Encefálica

Por Maramelia Miranda e Daniela Laranja

Nos últimos meses, foram publicados duas novas e interessantes diretrizes na área de Neurointensivismo:

1 – Para nos guiar no manejo de Status Epilepticus, guideline elaborado e publicado pela Neurocritical Care Society;

2 – A diretriz brasileira sobre o uso de Ultrassom Transcraniano (Doppler Transcraniano e Color Doppler Transcraniano) na propedêutica do diagnóstico de Morte Encefálica.

Para acessar os respectivos documentos, clique abaixo nos links diretos.

LINKS

Brophy et al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care 2012.

Lange et al. Brazilian guidelines for the application of transcranial ultrasound as a diagnostic test for the confirmation of brain death. Arq Neuropsiquiatr 2012;70(5):373-80.

Novo guideline sobre Hemorragia Meníngea é publicado pela American Heart Association

Opa!!!

Estamos realmente entrando na ” temporada” de updates dos guidelines. Agora chegou a vez da diretriz da AHA/ASA sobre Hemorragia subaracnoidea (HSA) após ruptura de aneurismas cerebrais… Este documento foi publicado ontem, 3 de maio de 2012, na revista Stroke – artigo na íntegra – AQUI…

NOVAS RECOMENDAÇÕES. Dentre os tópicos que destaco, vejam abaixo:

  • Imagem vascular pós-operatória do aneurisma é recomendada – para verificar se houve a oclusão completa do aneurisma (Classe I)
  • Angio cerebral digital com software 3D – recomendada na investigação e planejamento terapêutico (Classe I)
  • Ácido tranexâmico ou aminocaproico (drip curto, timing < 72h pós ruptura, e antes da clipagem ou coiling) para redução de taxas de ressangramento (Classe IIa)
  • Discussão conjunta multidisciplinar entre neurocirurgiões e neurointenvencionistas para a abordagem melhor, levando em conta o paciente, o aneurisma e suas características (Classe I)
  • Para os casos passíveis de clipping (neurocirúrgicos) ou coiling (neuro-endovascular), considerar terapia endovascular (Classe I) — Ai ai ai… Agora o bicho vai pegar!
  • Cirurgia (clipping) deve ser considerada nos casos de hematomas grandes e nos aneurismas de cerebral média (Classe II)
  • Em mais idosos (> 70a), HSAs graves e aneurismas de topo de basilar, considerar primeiro coiling (Classe II)
  • Preferência por tratar os casos em centros com bom volume de casos por ano (>35 casos/ano)(Classe I)
  • Euvolemia é recomendada para prevenir DCI – delayed cerebral ischemia (DCI) (Classe I)
  • Atenção defensores dos 3-H: hipervolemia profilática não é recomendada antes do aparecimento de vasoespasmo angiográfico (Classe III)
  • Doppler transcraniano para monitorar o vasoespasmo é aceitável (Classe II)
  • Nos casos com DCI já instalada, hipertensão é recomendada (Classe I)
  • Uso de anticonvulsivantes profilático é aceitável (Classe II); mas seu uso a longo prazo deve ser evitado (Classe III)
  • Transfusão sanguínea em casos com anemia ou risco de isquemia é aceitável (Classe II)
  • Angioplastia e/ou com vasodilatadores é aceitável para os casos de vasoespasmo sintomático (Classe IIa)
  • Derivação ventricular externa deve ser feita em hidrocefalia sintomática (Classe I), e derivação ventricular definitiva deve ser feita em hidrocefalia sintomática crônica (Classe I)

HSA por ruptura de aneurismas cerebrais: update.

Practice Guidelines da American Academy of Neurology: Migrânea episódica em adultos

Por Maramelia Miranda

A Academia Americana de Neurologia publicou neste mês dois artigos de update sobre migrânea episódica no adulto, a respeito do tratamento preventivo e uso de anti-inflamatórios e outras terapias nesta situação. Os documentos foram publicados na Internet e na revista Neurology, na forma de Practice Guidelines.

É uma leitura obrigatória para os neuros, sobretudo os neurologistas clínicos que atuam em consultório e ambulatórios, considerando a alta prevalência da enxaqueca neste tipo de prática clínica.

LINKS

Update: Pharmacological Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults

Update: NSAIDs and Other Complementary Treatments for Episodic Migraine Prevention in Adults

Ministério da Saúde publica portarias sobre as linhas de cuidado ao AVC

Por Sheila Martins *

Foi publicada no dia 13 de abril último, no Diário Oficial da União (DOU), as portarias do Ministério da Saúde regulamentado os protocolos clínicos e critérios de habilitação dos hospitais para o AVC, e detalhando os incentivos financeiros diferenciados aos hospitais que estiverem credenciados para este novo tipo de atendimento.

Depois de tantos anos de luta, uma luta de tantos colegas neurologistas brasileiros e de nossas sociedades médicas, finalmente um sonho é concretizado com a oficialização das Linhas de Cuidado ao AVC, definições dos Centros de AVC e efetivação de pagamento melhor para pacientes atendidos em Unidades de AVC e para os submetidos à terapia trombolítica, no âmbito do Sistema Único de Saúde – o SUS. Parabéns a todos que acreditaram e não desistiram de lutar.

Os Drs. Romeu Sant’Anna, Jefferson Fernandes e eu participamos ativamente do desenvolvimento até a finalização desta portaria, que foi chancelada pelas nossas sociedades (Dra. Elza Dias Tosta, pela Academia Brasileira de Neurologia; e Dr. Jamary Oliveira Filho, pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares). Foi um árduo trabalho de equipe, que coroa todos os nossos esforços nos últimos anos.

Agora o trabalho só continua, com a implantação deste programa em todas as regiões do país.

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Notícia publicada pelo Ministério da Saúde

Portarias do Ministério da Saúde:

PORTARIA No- 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo.

PORTARIA No- 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

* Dra. Sheila Martins é neurologista vascular, coordenadora do Programa de AVC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento, Presidente da Rede Brasil AVC e membro do Comitê Diretor da World Stroke Organization, representando as Américas Central e América do Sul.

Monitorização medular intraoperatória: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology – 2012

Por Maramélia Miranda

O mais recente guideline da Academia Americana de Neurologia, publicado em meados de fevereiro, traz novas recomendações sobre o uso da monitorização neurofisiológica nas cirurgias medulares. Os autores fizeram uma revisão sistremática de 4 estudos considerados Classe I e 7 estudos classificados como classe II, concluindo que a a ocorrência de alterações no potencial evocado (PE) intraoperatório (motor e somatossensitivo) em cirurgias medulares é um forte preditor de desfechos desfavoráveis após este tipo de procedimento cirúrgico (desfechos avaliados: paraparesia, paraplegia e quadriplegia).

Os estudos demonstraram que, nos pacientes monitorados, todos que evoluíram com paraparesia, paraplegia ou quadriplegia apresentaram alterações dos PEs durante o intraoperatório. As taxas de paraparesia, paraplegia ou quadriplegia variaram de 16 a 40% nos casos que tiveram a monitorização com alterações intraoperatórias nos PEs.  E nenhum desfecho desfavorável ocorreu nos casos sem alterações nos PEs intraoperatórios.

A recomendação final do documento é de que a monitorização intraoperatória neurofisiológica com PE motor transcraniano e somatossensitivo é um procedimento efetivo e bem estabelecido como preditor de desfechos desfavoráveis em cirurgias medulares, e que os cirurgiões e demais membros da equipe cirúrgica devem ser alertados, durante a monitorização / intraoperatório, quando houver alterações nos respectivos PEs.

O documento e seus anexos estão disponíveis na íntegra, gratuitamente, no site da American Academy of Neurology.

Importante leitura para os colegas neurofisiologistas (que fazem este exame complementar), neurointensivistas (que manejam os pacientes no pós-operatório imediato) e neurocirurgiões (operadores dos pacientes).

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Evidence-based guideline update: Intraoperative spinal monitoring with somatosensory and transcranial electrical motor evoked potentials

Tabelas e Apêndices do Guideline

AAN Press Release — “Guideline: Monitoring Spinal Cord During Surgery May Help Prevent Paralysis”

Novas diretrizes para o diagnóstico de Doença de Alzheimer

Por Raul Valiente e Maramélia Miranda

A última diretriz sobre o diagnóstico da Doença de Alzheimer (DA) era de 1984. Mas esta semana, após 27 anos, foram publicados na revista Alzheimer & Dementia, um conjunto de artigos revisando estes critérios, que incluem três documentos: o primeiro contendo os critérios clínicos de demência por DA; o segundo comentando sobre o transtorno cognitivo leve (MCI – “mild cognitive impairment”), e um artigo sobre a propedêutica nos casos pré-clínicos de DA. Estes artigos foram escritos por neurologistas com expertise em demências do National Institute on Aging e Alzheimer’s Association, e este grupo de estudo foi apoiado pelo NIH (National Institute of Health). Nos artigos, descrevem, entre outras coisas, as novas tecnologias que surgiram ao longo dos últimos 27 anos, na investigação e nas definições destas condições clínicas.

Para acessar os documentos, clique aqui, na página da revista, onde você poderá baixar os PDFs na íntegra!

Boa leitura!

Atualização sobre a prevenção primária do AVC é publicada na Stroke

Foi publicado no último dia 2 de dezembro, na revista Stroke, da American Heart Association e American Stroke Association, um guideline atualizado sobre a prevenção primária no AVC.

Uma dos principais destaques nesta edição do guideline de prevenção primária é a mudança do título do documento, que anteriormente referia-se à prevenção primária apenas do AVC isquêmico (AVCi), e agora inclui também recomendações para o screening de fatores de risco relacionados às hemorragias intracranianas / HSAs, pesquisa de aneurismas intracranianos não rotos em pacientes assintomáticos, em associação às estratégias de prevenção primária do AVCi. Sabe-se que muitos dos fatores de risco para AVC hemorrágico se superpõem aos fatores de risco para o AVCi. Por este motivo, o novo documento refere-se à “Prevenção Primária do AVC”.

Outro tópico importante que sofreu algumas mudanças de redação nas recomendações foi o manejo das estenoses carotídeas assintomáticas, baseadas sobretudo nos resultados do estudo CREST, sobre endarterectomia versus angioplastia / stenting carotídeo. Com base nos resultados do CREST, agora a recomendação é de maior discussão e individualização da conduta de revascularização carotídea nos pacientes assintomáticos, com tendência à escolha da endarterectomia, em serviços com morbimortalidade deste procedimento abaixo de 3%. Além disso, o guideline inclui os limites de estenoses assintomáticas a partir dos quais estão indicados os procedimentos, com base nos critérios utilizados no CREST.

O texto, assim como acontece com todos os guidelines da AHA e ASA, tem acesso livre na Internet, e para visualizar o guideline em sua versão pdf, acesse aqui.

Boa leitura a todos!