trombólise

Estudos Clínicos - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Terapia combinada com rTPA e SOLITAIRE: Melhor do que o IMS-III

22/03/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Tags: rTPA endovenoso, tratamento AVCi agudo, trombólise, trombolítico, trombectomia, SOLITAIRE.

Foram apresentados esta semana, em San Diego, no 65th Congresso Americano de Neurologia, os resultados de um estudo de registro com o uso do tratamento combinado rTPA + device SOLITAIRE para casos de AVCi agudo.

Alguém percebeu a semelhança??? Sim. O estudo aí em cima avaliou exatamente a terapia testada no IMS-III, aqueeeeeele… Aquele que comparou rTPA EV isolado versus rTPA EV + trombectomia mecânica no AVCI agudo, que foi interrompido prematuramente por futilidade, e cujos resultados foram negativos, deixando todos nós bem desanimados no final do ano passado…

Lembrando que o IMS foi controlado, e este aí é um registro…

Registro NASA

O North American SOLITAIRE Acute Stroke (NASA) Registry – ou mais simplesmente – Registro NASA, analisou pacientes tratados com rTPA endovenoso combinado à terapia endovascular, usando apenas o dispositivo de trombectomia mecânica SOLITAIRE-SR.

Foram analisados 156 pacientes com AVCi agudo e escala do NIH média de 19 pontos.

Os dados apresentados (clicar na tabela) sugerem melhores desfechos clínicos do que os historicamente observados com rTPA ou terapia combinada (dados do IMS-III).

mTICI = Modified Thrombosis in Cerebral Infarction.

Lembrem-se: É um estudo de registro!

Por fim, mais um recadinho: nada de euforia…

Registro é registro. Estudo de registro é a observação clínica de uma experiência em um grupo de pacientes. É complicado comparar resultados de um registro com estudos anteriores. Essa conversa de comparar resultados de registros com séries “históricas” já deu, não concordam?!

E aqui pra nós, sabemos bem que a turma da Neurorradiologia Intervencionista adora fazer isso… Mas ao mesmo tempo, já fazendo justiça a eles (meus amigos neurointerventionalistas, eu amo vocês! Os comentários são feitos com muito carinho), nem devemos culpá-los tanto assim, afinal, primeiro eles costumam mesmo ver as suas experiências pessoais com os dispositivos, se boas ou más, para depois testá-los de forma controlada. Daí a necessidade de um trial randomizado, avaliando se estes resultados se replicam no contexto de um estudo controlado. Se parar pra pensar, é a mesma coisa que nós, clínicos, fazemos, quando vemos o efeito de um medicamento sendo benéfico e depois indo atrás para testá-lo em grande escala e de forma estatisticamente confiável. A diferença é que nós trabalhamos com comprimidos e drogas, eles com os devices…

Por fim, lembremos, por exemplo, que em relação a trombólise intraarterial / macânica, até agora, só temos de estudos controlados o PROACT II e o IMS III, ou tem algum outro? Ajudem-me, e perdoem-me se estou errada, pois só me lembro destes dois…

Finalmente… A pergunta.

Quando será que teremos os resultados do estudo controlado com rTPA + SOLITAIRE?????

Fontes: American Academy of Neurology (AAN) 65th Annual Meeting. Emerging Science Abstract 011. Presented March 20, 2013.

Figura: Covidien website.

Estudos Clínicos

STEMO: Não é o nome de um estudo, é o nome da… Ambulância…?!

08/01/2013 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

Ah… (… De novo, filosofando…)… Podem falar o que quiserem, dizer que os americanos são muito bons, que fazem pesquisa de qualidade, que são organizados, criteriosos…

Podem falar… O quão bons são centros de Neurologia como Cleveland, John Hopkins, Cincinnatti, Columbia, Boston (Harvard e concorrentes), Stanford, UCSF, UCSD… Texas, Paris, Barcelona… Não querendo desmerecer ninguém, e ao mesmo tempo jogando confete mesmo!

Os alemães ainda são incomparáveis, na tecnicidade, na organização, prudência diante das novas terapias, e na inovação… São realmente os verdadeiros tops quando o assunto é Neurologia Clínica, Neurocirurgia, Neurointensivismo.

Está aí. Enquanto os neurologistas dos EUA deitam e rolam ganhando montanhas de dinheiro e desenvolvendo a Telemedicina no AVC, um grupo de neurologistas da Charite-University Medicine de Berlin resolve testar a viabilidade de uma ambulância equipada com um aparelho de tomografia computadorizada (TC) “portátil”. O estudo piloto avaliou 152 pacientes atendidos na esfera pré-hospitalar, a partir do desenvolvimento de uma ambulância equipada com TC – a chamada “stroke emergency mobile unit” (STEMO).

Ambulância STEMO, usada no estudo alemão, em andamento na cidade de Berlim.

Este mês na Neurology foram publicados os resultados iniciais deste estudo piloto – denominado  “Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical care in Stroke patients” (PHANTOM-S).

Visão interna da ambulância, equipada com tomógrafo. Fonte: www.medgadget.com.

O PHANTOM-S conseguiu tratar 51% dos casos de AVCi atendidos com o trombolítico endovenoso dentro da ambulância, com um tempo médio chamado-agulha de 62 minutos. Weber e colaboradores concluem que este sistema de tratamento do AVCi agudo com TC portátil na ambulância é viável.

O editorial, escrito por S. Starkman e Lee Schwamm (MGH – Boston, MA), é bastante interessante, e comenta sobre a importante mudança que a tecnologia da TC trouxe na década de 70 à nossa especialidade (deja vu – já havia “filosofado” sobre isso em outro post recente – AQUI)… Comparando com um possível futuro a la Star Trek…

Será que esta realidade vai demorar muito?

Guidelines - Neurologia Vascular

Diretrizes Brasileiras para o manejo do AVC isquêmico agudo: atualização 2012

08/01/2013 by 0 Comments

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Por Maramelia Miranda

A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou, no final do ano passado (2012), na revista Arquivos de Neuropsiquiatria, a atualização da diretriz brasileira de manejo do AVC isquêmico agudo. O documento, pela sua extensão, foi dividido em duas partes, sendo a primeira relacionada às questões mais gerais e de diagnóstico, e a segunda sobre o tratamento na fase aguda.

Para guardar e divulgar.

Links abaixo, acesso livre na revista.

Guidelines for acute stroke treatment – Part I

Guidelines for acute stroke treatment – Part II

Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Estudo IMS III é interrompido

30/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

O trial IMS III – Interventional Management of Stroke III trial – que estava em andamento, comparando, nos pacientes com AVCi agudo, o uso de rTPA (tPA) endovenoso (EV) versus a combinação de tPA EV + terapia endovascular (tPA intraarterial – IA, ou trombectomia), foi interrompido após uma de suas análises interinas. O anúncio foi feito no congresso americano de neurologia em New Orleans, LA.

Resumo do IMS III. Estudo de fase 3, randomizado, prospectivo, aberto. Tratamentos avaliados: tPA EV sozinho versus tPA EV + IA (ou trombectomia). Número de pacientes planejados para o estudo: 900. Centros abertos: 50.Hipótese: a terapia combinada é melhor e mais efetiva do que o tPA sozinho.

Por que o estudo foi interrompido? Baixo recrutamento? Segurança? Resultados? Provavelmente, a análise interina não demonstrou o benefício esperado da associação tPA + endovascular em comparação com tPA sozinho, conforme a leitura das declarações do PI (investigador principal) do estudo, Dr. Joseph Broderick: “We remain optimistic about mechanical embolectomy technology; we just need to do a better job”…

Vamos aguardar a publicação dos números…

LINKS

Link do IMS III no site Strokecenter.org

Divulgação - Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Ministério da Saúde publica portarias sobre as linhas de cuidado ao AVC

14/04/2012 by 0 Comments

Por Sheila Martins *

Foi publicada no dia 13 de abril último, no Diário Oficial da União (DOU), as portarias do Ministério da Saúde regulamentado os protocolos clínicos e critérios de habilitação dos hospitais para o AVC, e detalhando os incentivos financeiros diferenciados aos hospitais que estiverem credenciados para este novo tipo de atendimento.

Depois de tantos anos de luta, uma luta de tantos colegas neurologistas brasileiros e de nossas sociedades médicas, finalmente um sonho é concretizado com a oficialização das Linhas de Cuidado ao AVC, definições dos Centros de AVC e efetivação de pagamento melhor para pacientes atendidos em Unidades de AVC e para os submetidos à terapia trombolítica, no âmbito do Sistema Único de Saúde – o SUS. Parabéns a todos que acreditaram e não desistiram de lutar.

Os Drs. Romeu Sant’Anna, Jefferson Fernandes e eu participamos ativamente do desenvolvimento até a finalização desta portaria, que foi chancelada pelas nossas sociedades (Dra. Elza Dias Tosta, pela Academia Brasileira de Neurologia; e Dr. Jamary Oliveira Filho, pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares). Foi um árduo trabalho de equipe, que coroa todos os nossos esforços nos últimos anos.

Agora o trabalho só continua, com a implantação deste programa em todas as regiões do país.

LINKS

Notícia publicada pelo Ministério da Saúde

Portarias do Ministério da Saúde:

PORTARIA No- 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo.

PORTARIA No- 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

* Dra. Sheila Martins é neurologista vascular, coordenadora do Programa de AVC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento, Presidente da Rede Brasil AVC e membro do Comitê Diretor da World Stroke Organization, representando as Américas Central e América do Sul.

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Tenecteplase no AVCi agudo: Novas evidências de superioridade sobre a alteplase

26/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Vou tentar não falar muito. Difícil, mas vou tentar… No ano passado, Letícia Rebello, colega neurologista, comentou aqui no blog sobre o uso da tenecteplase em casos de resgate para trombólise EV com rTPA.

Molécula da Tenecteplase

Desta vez, um grupo de pesquisadores australianos, liderados por Mark Parsons, e tendo entre os seus colaboradores nomes de peso na comunidade neurovascular, como Geoffrey Donnan e Stephen Davis, publicou esta semana na New England Journal of Medicine um estudo pequeno de fase 2, com 75 pacientes, avaliando os trombolíticos tenecteplase (TNK) e alteplase (rTPA) no AVCi agudo até 6 horas, numa seleção feita com TC perfusão, e avaliação de desfechos clínicos e por ressonância magnética.

Foram separados três grupos de tratamento, com 25 pacientes cada, correspondentes ao grupo tratado com rTPA, dose menor, e dose maior de TNK.

Juntos, os dois grupos tratados com TNK tiveram uma maior taxa de reperfusão (55 versus 79%, P=0.004) e melhora clínica (queda de 3 versus 8 pontos na escala do NIH, P<0.001) em 24 horas. Não houve diferenças em relação às taxas de sangramento ou eventos adversos sérios. O grupo de tratamento com a dose maior de TNK (0.25 mg/kg) foi superior à menor dose (0.1 mg/kg) nos desfechos de eficácia.

Os autores concluem: “Tenecteplase was associated with significantly better reperfusion and clinical outcomes than alteplase in patients with stroke who were selected on the basis of CT perfusion imaging.”

Será o fim do reinado do rTPA no AVCi agudo?!

Que venha o estudo de fase 3!!!!

LINKS

A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke – Artigo (abstract) do estudo.

Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine – Revisão da revista BMJ sobre novos trombolíticos.

Tenecteplase é segura como terapia de resgate na trombólise endovenosa – Post do iNeuro publicado em junho de 2011.

Neurologia Vascular

Tenecteplase é seguro como resgate na trombólise endovenosa

28/06/2011 by 3 Comments

Por Leticia Rebello e Maramélia Miranda

Um artigo recém publicado pela revista Stroke levanta uma opção para os pacientes com AVCi agudo e oclusões proximais na artéria cerebral média (ACM), que falham na terapia com rtPA EV.

Os pesquisadores franceses estudaram o uso de tratamento combinado – rTPA EV + tenecteplase EV de resgate, para os casos de oclusões proximais do segmento M1 da ACM. A taxa de recanalização, após uma média de 16 horas de follow-up, foi de 100%, com hemorragia intracraniana ocorrendo em 4 dos 13 pacientes tratados (31%), mas sem nenhum caso sintomático. O Rankin de 0/1 foi atingido em 9 dos 13 casos com terapia combinada (69%), desfecho semelhante ao grupo que teve recanalização com o rTPA EV apenas. Os autores ressaltam o número de casos reduzido, mas alertam para a necessidade de outros estudos, com maior número de pacientes, para avaliar a terapia combinada com o alteplase e o tenecteplase EV no AVCi agudo.

Muito interessante.

Vejam abaixo os resultados, e quem quiser ler o abstract, acessem o site da Stroke AQUI. Caso queiram o artigo na íntegra, mandem-nos o email.

Neurologia Vascular

Terapia “bridging” – “Bridging Therapy” – no AVC isquêmico agudo

10/03/2011 by 0 Comments

Após alguns meses de intenso trabalho, sem ter tanto tempo para nosso Blog, volto comentando o editorial da Stroke deste mês, que fala sobre a “bridging therapy” (combinação de tratamento com rTPA EV + trombólise IA) no AVC isquêmico agudo, com base no artigo publicado na mesma revista, pelo grupo de Barcelona (Rubiera e col., 2011), sobre este interessante tema.

Rubiera e colaboradores encontraram taxas de recanalização maiores com a terapia combinada , quando compararam com um grupo controle de não-respondedores ao rTPA EV (45.2% versus 18.1%, P=0.002), bem como maior percentagem de pacientes funcionalmente independentes após 3 meses de follow-up (OR, 3.75; 95% IC, 1.62 to 8.67).

Entretanto, a morbimortalidade no grupo submetido à terapia combinada também foi elevada, com um OR de 1.49; 95% IC, 0.70 a 3.16 para morte; e OR de 2.14; 95% IC, 0.58 a 7.83 para hemorragia intracraniana sintomática.Vale a pena ler!  CLIQUE AQUI para ver o editorial! E quem quiser o artigo na íntegra, pode me escrever!

PS. Prometo não ficar mais tanto tempo longe de vocês!