tratamento

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurorradiologia Intervencionista

Vasoespasmo cerebral sintomático: experiência canadense

06/06/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Atenção intensivistas, neurointensivistas, neuroclínicos, neurocirurgiões e neuro-intervencionistas… Será que a milrinona vem aí?!!!!!

Vejam só: um grupo canadense da McGill University, liderados por Marcelo Lannes, publicou em Junho de 2012 na Neurocritical Care, a maior série (n=88) já estudada de casos de hemorragia meníngea por ruptura de aneurismas cerebrais, cujos casos de vasoespasmo sintomático foram tratados sistematicamente com um protocolo institucional que incluiu o uso de milrinona endovenosa (EV) e/ou intraarterial seletiva (IA). Os 88 casos foram submetidos ao protocolo local, com doses em bolus (0,1-0,2mg/kg) seguidas de infusão contínua de milrinona EV (dose 0,75mcg/kg/min), associadas à manutenção da homeostase (normotermia, normoglicemia, correção de natremia e magnesemia), sem o uso rotineiro de hipertensão, hemodiluição ou hipervolemia (terapia dos 3-H). Alguns casos usaram noradrenalina, mas apenas quando havia queda dos níveis pressóricos e não resposta ao tratamento com a droga.

A duração média da infusão da milrinona foi de 9,8 dias (!!! )-oooo). Houve a necessidade de uso de noradrenalina em 68% dos casos. Apenas um caso precisou de terapia com milrinona IA e nenhum caso foi para angioplastia com balão, devido à presença: ou de vasoespasmo difuso não angioplastável, ou por causa da melhora clínica com a repetição da infusão em bolus da droga.

Não houve casos de edema pulmonar, arritmias cardíacas, isquemia cardíaca ou hipotensão severa com o tratamento. Os desfechos clínicos após uma média de 44 meses de follow-up, medidos pela escala de Rankin, foram de 75% dos pacientes com MRs menor ou igual a 2… (detalhe, 16% dos casos com Fisher 1-2; 84% com Fisher 3-4, 75% dos casos com Hunt Hess 1-3…). Vejam os gráficos.

Desfechos dos casos (n=88) um mês após o icto (sangramento).
Desfechos dos casos com mais de 12 meses de follow-up (n=66).

Concluindo, foi um estudo retrospectivo e descritivo, importante ao concluir a segurança e viabilidade do uso da milrinona como adjuvante no tratamento do vasoespasmo sintomático após a hemorragia meníngea por ruptura de aneurisma cerebral…

LINKS

Lannes et al. Milrinone and Homeostasis to Treat Cerebral Vasospasm Associated with Subarachnoid Hemorrhage: The Montreal Neurological Hospital Protocol. Neurocrit Care 2012

Baumann et al. Seeking New Approaches: Milrinone in the Treatment of Cerebral Vasospasm. Neurocrit Care 2012. (Editorial)

Guidelines - Neurointensivismo

Guidelines sobre Status Epilepticus e US Transcraniano em Morte Encefálica

30/05/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda e Daniela Laranja

Nos últimos meses, foram publicados duas novas e interessantes diretrizes na área de Neurointensivismo:

1 – Para nos guiar no manejo de Status Epilepticus, guideline elaborado e publicado pela Neurocritical Care Society;

2 – A diretriz brasileira sobre o uso de Ultrassom Transcraniano (Doppler Transcraniano e Color Doppler Transcraniano) na propedêutica do diagnóstico de Morte Encefálica.

Para acessar os respectivos documentos, clique abaixo nos links diretos.

LINKS

Brophy et al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care 2012.

Lange et al. Brazilian guidelines for the application of transcranial ultrasound as a diagnostic test for the confirmation of brain death. Arq Neuropsiquiatr 2012;70(5):373-80.

Divulgação - Neurologia Geral

Estimulação Magnética Transcraniana recebe aprovação do CFM para fins terapêuticos

02/05/2012 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

Demorou!!!

Foi publicado em 2 de maio de 2012, no DOU (Diário Oficial da União), a nova resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) que regulamenta o uso da estimulação magnética transcraniana (EMT) para três indicações terapêuticas específicas: no tratamento da depressão uni ou bipolar; no tratamento de alucinações auditivas em esquizofrenia; e para o planejamento terapêutico em pre-operatório de neurocirurgias.

Até então, tratava-se de técnica usada no âmbito de pesquisas e considerada como experimental, apesar de ter seus benefícios já referendados em estudos diversos nas áreas de Psiquiatria e Neurologia, bem como a liberação pelo FDA (orgão regulador nos Estados Unidos) desde 2008. A ressalva é que nos EUA, a aprovação é apenas para mapeamento cortical pre-operatório e depressão, embora outras indicações “off-label” sejam utilizadas em alguns centros.

Segundo a nova norma do CFM, a EMT deverá ser realizada apenas por profissional médico, em ambiente com a possibilidade de monitorar as complicações do método, como, por exemplo, crises convulsivas.

LINKS

CFM reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana como ato médico

Notícia no site do CFM – Conselho aprova nova técnica para alucinações auditivas e depressões

Resolução CFM 1.986/2012

Conforto et al. Estimulação Magnética Transcraniana. Arq Neuropsiquiat 2003; 61(1):146-52. Artigo de revisão sobre o método.

Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Estudo IMS III é interrompido

30/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

O trial IMS III – Interventional Management of Stroke III trial – que estava em andamento, comparando, nos pacientes com AVCi agudo, o uso de rTPA (tPA) endovenoso (EV) versus a combinação de tPA EV + terapia endovascular (tPA intraarterial – IA, ou trombectomia), foi interrompido após uma de suas análises interinas. O anúncio foi feito no congresso americano de neurologia em New Orleans, LA.

Resumo do IMS III. Estudo de fase 3, randomizado, prospectivo, aberto. Tratamentos avaliados: tPA EV sozinho versus tPA EV + IA (ou trombectomia). Número de pacientes planejados para o estudo: 900. Centros abertos: 50.Hipótese: a terapia combinada é melhor e mais efetiva do que o tPA sozinho.

Por que o estudo foi interrompido? Baixo recrutamento? Segurança? Resultados? Provavelmente, a análise interina não demonstrou o benefício esperado da associação tPA + endovascular em comparação com tPA sozinho, conforme a leitura das declarações do PI (investigador principal) do estudo, Dr. Joseph Broderick: “We remain optimistic about mechanical embolectomy technology; we just need to do a better job”…

Vamos aguardar a publicação dos números…

LINKS

Link do IMS III no site Strokecenter.org

Guidelines - Neurologia Geral

Practice Guidelines da American Academy of Neurology: Migrânea episódica em adultos

26/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

A Academia Americana de Neurologia publicou neste mês dois artigos de update sobre migrânea episódica no adulto, a respeito do tratamento preventivo e uso de anti-inflamatórios e outras terapias nesta situação. Os documentos foram publicados na Internet e na revista Neurology, na forma de Practice Guidelines.

É uma leitura obrigatória para os neuros, sobretudo os neurologistas clínicos que atuam em consultório e ambulatórios, considerando a alta prevalência da enxaqueca neste tipo de prática clínica.

LINKS

Update: Pharmacological Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults

Update: NSAIDs and Other Complementary Treatments for Episodic Migraine Prevention in Adults

Divulgação - Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Ministério da Saúde publica portarias sobre as linhas de cuidado ao AVC

14/04/2012 by 0 Comments

Por Sheila Martins *

Foi publicada no dia 13 de abril último, no Diário Oficial da União (DOU), as portarias do Ministério da Saúde regulamentado os protocolos clínicos e critérios de habilitação dos hospitais para o AVC, e detalhando os incentivos financeiros diferenciados aos hospitais que estiverem credenciados para este novo tipo de atendimento.

Depois de tantos anos de luta, uma luta de tantos colegas neurologistas brasileiros e de nossas sociedades médicas, finalmente um sonho é concretizado com a oficialização das Linhas de Cuidado ao AVC, definições dos Centros de AVC e efetivação de pagamento melhor para pacientes atendidos em Unidades de AVC e para os submetidos à terapia trombolítica, no âmbito do Sistema Único de Saúde – o SUS. Parabéns a todos que acreditaram e não desistiram de lutar.

Os Drs. Romeu Sant’Anna, Jefferson Fernandes e eu participamos ativamente do desenvolvimento até a finalização desta portaria, que foi chancelada pelas nossas sociedades (Dra. Elza Dias Tosta, pela Academia Brasileira de Neurologia; e Dr. Jamary Oliveira Filho, pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares). Foi um árduo trabalho de equipe, que coroa todos os nossos esforços nos últimos anos.

Agora o trabalho só continua, com a implantação deste programa em todas as regiões do país.

LINKS

Notícia publicada pelo Ministério da Saúde

Portarias do Ministério da Saúde:

PORTARIA No- 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo.

PORTARIA No- 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

* Dra. Sheila Martins é neurologista vascular, coordenadora do Programa de AVC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento, Presidente da Rede Brasil AVC e membro do Comitê Diretor da World Stroke Organization, representando as Américas Central e América do Sul.

Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Geral

Diretrizes para o uso de Imuneglobulina endovenosa: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology – 2012

02/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

A American Academy of Neurology (AAN) liberou na sua publicação Neurology da semana passada, um novo guideline sobre as recomendações para o uso de imuneglobulina endovenosa (IgEV) no tratamento das doenças neuromusculares.

Atenção neurohospitalistas, neurointensivistas, residentes da Neurologia e neuromusculares!!!! Guideline fresquinho recém-saído do forno!!!!

Para a Síndrome de Guillain-Barré (SGB), a IgEV tem forte evidência (Nível A) de eficácia no tratamento agudo, comparável ao tratamento com plasmaferese. Este uso nas crianças com SGB, entretanto, não tem muito suporte na literatura, mas pode ser uma opção de tratamento aceitável, ou como os americanos gostam de escrever – “reasonable” (eles adoram esta palavrinha…)… As evidências são insuficientes para recomendar o tratamento do SGB com IgEV associada aos corticóides, bem como estabelecer uma dose ótima de IgEV nestas condições.

Na Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (CIDP – sigla em inglês), a evidência também é nível A – forte –  quanto ao uso da IgEV, com a ressalva sobre a falta de dados comparando esta modalidade terapêutica em relação aos outros tratamentos da CIDP – corticóides, plasmaferese e imunossupressores, bem como sobre os estudos insuficientes a respeito na dose, frequência e duração da IgEV na CIDP…

News – Para a miastenia gravis e neuropatia motora multifocal, o documento declara que a IgEV é “provavelmente efetiva, devendo ser considerada” no tratamento agudo destas condições (evidência moderada, nível B).

Finalmente, com evidência fraca – Nível C, os autores sugerem que a IgEV é possivelmente efetiva, e pode ser considerada para tratar dermatopolimiosite refraária em adultos, bem como na síndrome miastênica do tipo Lambert-Eaton. Nas situações neuromusculares menos frequentes – como as neuropatias imunomediadas,  polimiosite e síndrome de Miller-Fisher, por exemplo, não há dados na literatura, e, como também eles adooooram falar – “futher research is needed”.

Imuneglobulina endovenosa hiperimune: Use racionalmente!

LINKS

Evidence-based guideline: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology

Estudos publicados!

CLOSURE I: Fechamento de Forame Oval Patente é semelhante ao tratamento médico em pacientes com AVCi criptogênico

14/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Fechamento de forame oval patente (FOP) no AVCi.

O CLOSURE I foi um importante estudo prospectivo e randomizado, financiado por uma das companhias que produz os devices de fechamento – NMT Boston –  e planejado para avaliar a conduta endovascular (fechamento percutâneo) versus o tratamento conservador em casos de AVCi ou AIT com etiologia criptogênica / indeterminada.

Nosso blog já tinha adiantado este resultado desde 2010, e agora saiu, finalmente!, a publicação do trial na NEJM. Furlan e colaboradores estudaram 909 pacientes de 18 a 60 anos com AVCi criptogênico e FOP, comparando o tratamento médico versus o seu fechamento percutâneo, e analisando desfechos de AVCi ou AIT em 2 anos, morte em 30 dias, ou morte de causa neurológica em 2 anos.

Houve AVCi ou AIT em 2 anos: em 5,5% dos casos submetidos ao fechamento versus 6,8% no grupo tratado clinicamente (HR 0,78, 95% CI, 0,45-1.35, p=0,37). Ou seja: sem diferenças. Frustrante.

Conclusão (transcrevo o texto do abstract):

“In patients with cryptogenic stroke or TIA who had a patent foramen ovale, closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the prevention of recurrent stroke or TIA”

Leiam o abstract AQUI. Tem também editorial, de S Claiborne Johnston, da UCSF.

Será o fim do tratamento percutâneo de FOP em AVCi? Certamente não. Mas uma boa mensagem para nosso aprendizado é avaliar bem os casos criptogênicos, discutir com os pacientes quando há ou não FOP, avaliar se há realmente risco de recorrência de eventos, a presença de eventos prévios, a anatomia do defeito septal, e mandar fechar FOPs apenas em casos bem, bem, bem selecionados.

E que venham o RESPECT e o REDUCE!!!!

Estudos publicados! - Neurointensivismo

Traumatismo craniano grave: Amantadina pode ser benéfica

02/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Lembram que comentamos no ano passado, aqui no Blog, a respeito de uma apresentação no congresso da Academia Americana de Neurologia de 2011 sobre este tema? Naquela época, tentei acesso ao poster, mas não tive sucesso.

Quase um ano depois, aquele estudo agora é publicado na edição de 01/mar/2012 da NEJM. Pesquisadores do Hospital de Reabilitação da Harvard Medical School (Boston, MA), liderados por Joseph Giacino, avaliaram prospectivamente a recuperação funcional de pacientes com traumatismo craniencefálico. Foram randomizados 184 pacientes com TCE grave, que estavam em estado vegetativo persistente ou estado de consciência mínima, na fase subaguda (de 4 a 16 semanas) após o trauma,  recebendo placebo ou amantadina por via oral.

O follow-up do estudo foi de 6 semanas, incluindo as 4 semanas de tratamento ativo com a droga (ou placebo) e mais duas semanas de descontinuação do tratamento. Houve uma melhora significativa na escala de avaliação funcional “Disability Rating Scale (DRS)”, no grupo que usou amantadina, com uma redução (melhora funcional) de 0.24 pontos por semana (P = .007), o que indicou um benefício estatisticamente significativo. Além disso, após a parada do medicamento, o subgrupo de tratamento ativo teve um declínio da taxa de melhora significativamente maior do que o subgrupo que utilizou placebo, corroborando a hipótese de que a droga parece acelerar a recuperação funcional nestes indivíduos.

LINKS

Giacino et al. Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury. N Engl J Med 2012; 366:819-826.

Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Neurocritical Care Society publica consenso sobre o manejo crítico da Hemorragia Meníngea

23/09/2011 by 0 Comments

Controvérsias? Muitas.

Estamos falando em Hemorragia Subaracnoidea (HSA) secundária a ruptura de aneurismas cerebrais. Um tema onde poucos são os tópicos com unanimidades, mas certamente uma área onde existem menos evidências científicas condundentes, se apenas a literatura de boa qualidade for considerada.

É um assunto tratado rotineiramente em congressos de diversas especialidades, desde a Medicina Intensiva, passando pela Terapia Intensiva Neurológica, Neurologia, Anestesiologia e Neurocirurgia.

Vários foram os temas abordados no recente consenso sobre HSA aneurismática, publicado recentemente pela Sociedade Americana de Neurointensive Care, e apresentado em 23 de setembro de 2011, no seu meeting em Montreal, no Canada. Entre as principais “novidades” que sublinho para especial atenção:

  • Recomendação de manter euvolemia, ao invés de hipervolemia, e não fazer hemodiluição, mas ao contrário, transfundir os pacientes com Hb entre 8-10, sobretudo os casos mais graves… Ou seja, será o fim da era de terapia dos “3-H”???
  • Recomendação de indução de hipertensão e de indução de aumento do débito cardíaco, quando necessário, com inotrópicos (noradrenalina);
  • Uso de fenitoína profilática não é recomendada em casos de HSA, por conta dos estudos que demonstraram o seu efeito deletério nos desfechos dos pacientes. E agora? O que fazer?! Alguém vai seguir esta recomendação?!
  • Estatinas podem ser consideradas para a prevenção de isquemia cerebral tardia (“delayed cerebral  ischemia” – DCI);
  • Uso recomendado de ácido tranexâmico EV antes do tratamento especifico do aneurisma cerebral, ou seja, na fase hiperaguda do sangramento…
  • Finalmente, a retirada definitiva do tratamento do vasoespasmo com uso de magnésio, alinhando-se com os resultados dos grandes estudos prospectivos e randomizados, recentemente publicados;
  • Recomendação de tratar pacientes com HSA em unidades ou serviços com grande volume de pacientes com este diagnóstico, determinado como centros com prevalência de mais de 60 casos de HSA / ano.

Viram? Muitas coisas para uma boa discussão. Tem outras coisas, mas são tantas, que só abrindo os documentos pra vocês verem… Há o documento principal do consenso, compilando todas as principais recomendações (acessem aqui), e os capítulos detalhando cada sub- item separadamente, aqui.

Tudo explicadinho, e fundamentado nos mais recentes trabalhos, alguns com boa qualidade, e outros tantos mais questionáveis… Bem interessante.

Links relacionados

Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference

Neurocritical Care Sept 2011– Edição da revista especialmente dedicada ao assunto Hemorragia Meníngea, contendo 22 artigos sobre este tema.