AVCI

Estudos Clínicos - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Terapia combinada com rTPA e SOLITAIRE: Melhor do que o IMS-III

22/03/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Tags: rTPA endovenoso, tratamento AVCi agudo, trombólise, trombolítico, trombectomia, SOLITAIRE.

Foram apresentados esta semana, em San Diego, no 65th Congresso Americano de Neurologia, os resultados de um estudo de registro com o uso do tratamento combinado rTPA + device SOLITAIRE para casos de AVCi agudo.

Alguém percebeu a semelhança??? Sim. O estudo aí em cima avaliou exatamente a terapia testada no IMS-III, aqueeeeeele… Aquele que comparou rTPA EV isolado versus rTPA EV + trombectomia mecânica no AVCI agudo, que foi interrompido prematuramente por futilidade, e cujos resultados foram negativos, deixando todos nós bem desanimados no final do ano passado…

Lembrando que o IMS foi controlado, e este aí é um registro…

Registro NASA

O North American SOLITAIRE Acute Stroke (NASA) Registry – ou mais simplesmente – Registro NASA, analisou pacientes tratados com rTPA endovenoso combinado à terapia endovascular, usando apenas o dispositivo de trombectomia mecânica SOLITAIRE-SR.

Foram analisados 156 pacientes com AVCi agudo e escala do NIH média de 19 pontos.

Os dados apresentados (clicar na tabela) sugerem melhores desfechos clínicos do que os historicamente observados com rTPA ou terapia combinada (dados do IMS-III).

mTICI = Modified Thrombosis in Cerebral Infarction.

Lembrem-se: É um estudo de registro!

Por fim, mais um recadinho: nada de euforia…

Registro é registro. Estudo de registro é a observação clínica de uma experiência em um grupo de pacientes. É complicado comparar resultados de um registro com estudos anteriores. Essa conversa de comparar resultados de registros com séries “históricas” já deu, não concordam?!

E aqui pra nós, sabemos bem que a turma da Neurorradiologia Intervencionista adora fazer isso… Mas ao mesmo tempo, já fazendo justiça a eles (meus amigos neurointerventionalistas, eu amo vocês! Os comentários são feitos com muito carinho), nem devemos culpá-los tanto assim, afinal, primeiro eles costumam mesmo ver as suas experiências pessoais com os dispositivos, se boas ou más, para depois testá-los de forma controlada. Daí a necessidade de um trial randomizado, avaliando se estes resultados se replicam no contexto de um estudo controlado. Se parar pra pensar, é a mesma coisa que nós, clínicos, fazemos, quando vemos o efeito de um medicamento sendo benéfico e depois indo atrás para testá-lo em grande escala e de forma estatisticamente confiável. A diferença é que nós trabalhamos com comprimidos e drogas, eles com os devices…

Por fim, lembremos, por exemplo, que em relação a trombólise intraarterial / macânica, até agora, só temos de estudos controlados o PROACT II e o IMS III, ou tem algum outro? Ajudem-me, e perdoem-me se estou errada, pois só me lembro destes dois…

Finalmente… A pergunta.

Quando será que teremos os resultados do estudo controlado com rTPA + SOLITAIRE?????

Fontes: American Academy of Neurology (AAN) 65th Annual Meeting. Emerging Science Abstract 011. Presented March 20, 2013.

Figura: Covidien website.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Aspirina e clopidogrel na fase aguda do AIT e AVCi minor: Resultados do estudo CHANCE

08/02/2013 by 2 Comments

Por Maramélia Miranda

Tags: AVCi, tratamento, antiagregação, clopidogrel, dupla antiagregação, aspirina, estudo clínico.

Esta eu já suspeitada. Não à toa, desde os resultados do estudo CHARISMA (anos atrás), vários neurologistas vasculares já usavam, na sua prática clínica diária, a dupla antiagregação plaquetária na fase aguda, nos casos de AVCi. Me incluo neste grupo.

Alguns, inclusive, extrapolavam as recomendações das principais sociedades neurológicas, e “seguiam” os nossos coleguinhas cardiologistas, dando bolus de clopidogrel na chegada do paciente com AVC isquêmico agudo, ainda na sala de emergência… Isso eu confesso que ainda não fazia.

O estudo CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## como são criativos estes caras que inventam os nomes dos estudos…), realizado e financiado pelos chineses de Beijing, comprovou que realmente… Existe este benefício!

Wang e colaboradores estudaram 4827 pacientes (quase 5000 indivíduos!!!), dividindo-os em dois grupos: tratados com aspirina sozinha versus aspirina e clopidogrel (bolus de 300mg + 3 meses de dupla antiagregação com aspirina + Clop 75mg/dia). Analisaram os desfechos clínicos de AVCi ou AVCh nos 3 primeiros meses após o evento índice. Estudaram apenas AVCi minor (com escala de NIH menor ou igual a 3) e AIT com alto risco de recorrência (ABCD2 >4).

Resultado principal: Veja o gráfico:::

O risco de novos eventos isquêmicos foi de 11,4 vs 7,9%, a favor do grupo tratado com dupla antiagregação na fase aguda (p<0,001). Resultado com significância estatística.

Os resultados, desenho do estudo, financiadores, médicos colaboradores e tabelas/gráficos, estão em formato PDF para livre acesso, no site da AHA –  AQUI, e foram apresentados hoje, no congresso americano de AVC, no Havaí.

OBS 1::: Nova CHANCE ao clopidogrel + aspirina…

OBS 2::: CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## será que são esquizofrênicos, ou autistas, ou superdotados, ou obssessivo-compulsivos … Estes caras que inventam os nomes dos estudos…???)


Estudos Clínicos

STEMO: Não é o nome de um estudo, é o nome da… Ambulância…?!

08/01/2013 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

Ah… (… De novo, filosofando…)… Podem falar o que quiserem, dizer que os americanos são muito bons, que fazem pesquisa de qualidade, que são organizados, criteriosos…

Podem falar… O quão bons são centros de Neurologia como Cleveland, John Hopkins, Cincinnatti, Columbia, Boston (Harvard e concorrentes), Stanford, UCSF, UCSD… Texas, Paris, Barcelona… Não querendo desmerecer ninguém, e ao mesmo tempo jogando confete mesmo!

Os alemães ainda são incomparáveis, na tecnicidade, na organização, prudência diante das novas terapias, e na inovação… São realmente os verdadeiros tops quando o assunto é Neurologia Clínica, Neurocirurgia, Neurointensivismo.

Está aí. Enquanto os neurologistas dos EUA deitam e rolam ganhando montanhas de dinheiro e desenvolvendo a Telemedicina no AVC, um grupo de neurologistas da Charite-University Medicine de Berlin resolve testar a viabilidade de uma ambulância equipada com um aparelho de tomografia computadorizada (TC) “portátil”. O estudo piloto avaliou 152 pacientes atendidos na esfera pré-hospitalar, a partir do desenvolvimento de uma ambulância equipada com TC – a chamada “stroke emergency mobile unit” (STEMO).

Ambulância STEMO, usada no estudo alemão, em andamento na cidade de Berlim.

Este mês na Neurology foram publicados os resultados iniciais deste estudo piloto – denominado  “Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical care in Stroke patients” (PHANTOM-S).

Visão interna da ambulância, equipada com tomógrafo. Fonte: www.medgadget.com.

O PHANTOM-S conseguiu tratar 51% dos casos de AVCi atendidos com o trombolítico endovenoso dentro da ambulância, com um tempo médio chamado-agulha de 62 minutos. Weber e colaboradores concluem que este sistema de tratamento do AVCi agudo com TC portátil na ambulância é viável.

O editorial, escrito por S. Starkman e Lee Schwamm (MGH – Boston, MA), é bastante interessante, e comenta sobre a importante mudança que a tecnologia da TC trouxe na década de 70 à nossa especialidade (deja vu – já havia “filosofado” sobre isso em outro post recente – AQUI)… Comparando com um possível futuro a la Star Trek…

Será que esta realidade vai demorar muito?

Guidelines - Neurologia Vascular

Diretrizes Brasileiras para o manejo do AVC isquêmico agudo: atualização 2012

08/01/2013 by 0 Comments

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Por Maramelia Miranda

A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares publicou, no final do ano passado (2012), na revista Arquivos de Neuropsiquiatria, a atualização da diretriz brasileira de manejo do AVC isquêmico agudo. O documento, pela sua extensão, foi dividido em duas partes, sendo a primeira relacionada às questões mais gerais e de diagnóstico, e a segunda sobre o tratamento na fase aguda.

Para guardar e divulgar.

Links abaixo, acesso livre na revista.

Guidelines for acute stroke treatment – Part I

Guidelines for acute stroke treatment – Part II

Divulgação - Guidelines - Neurologia Vascular

Consenso brasileiro sobre o tratamento do AVC isquêmico agudo: Atualização 2012 publicada

20/08/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Saiu online. Após 6 anos do primeiro consenso, agora há um novo documento que compila recomendações novas, advindas das últimas evidências publicadas neste período. A primeira parte deste consenso aborda aspectos do AVC como emergência médica, o atendimento pré-hospitalar e chegada do paciente à emergência, além da avaliação por imagem e laboratorial.

Texto completo, online, na página dos Arquivos de Neuropsiquiatria, gratuito para download, AQUI!!!!

Aguardaremos a parte II, que trará os avanços e novas diretrizes sobre o tratamento especificamente…

Um bom documento para levarmos aos diretores e gestores dos nossos hospitais de atuação…

Guidelines

“Science Advisory” sobre prevenção de AVCi em Fibrilação Atrial é publicado pela AHA/ASA

06/08/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

No dia 2 de agosto último a American Heart Association/American Stroke Association publicou online uma complementação à sua diretriz de prevenção primária em AVCi para portadores de Fibrilação Atrial não valvular, incluindo a recomendação dos novos anticoagulantes ao arsenal terapêutico já referendado previamente (warfarina e dabigatrana). Agora estão oficialmente indicados também o apixaban e rivaroxaban.

Pela nova recomendação, agora warfarina, dabigatrana, apixaban e rivaroxaban estão todos indicados para a prevenção de um primeiro evento de AVCi ou de recorrência (prevenção secundária) em casos de FA não-valvular.

O update atenta, entretanto, que a segurança e eficácia da combinação destas drogas com antiagregantes plaquetários ainda não foi estabelecida por estudos clínicos.

Lembrando que este e todos os guidelines publicados pela AHA/ASA são de acesso livre e gratuito, disponíveis para download em arquivos PDF.

LINK

Furie et al. Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Science Advisory for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012.

Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Estudo IMS III é interrompido

30/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

O trial IMS III – Interventional Management of Stroke III trial – que estava em andamento, comparando, nos pacientes com AVCi agudo, o uso de rTPA (tPA) endovenoso (EV) versus a combinação de tPA EV + terapia endovascular (tPA intraarterial – IA, ou trombectomia), foi interrompido após uma de suas análises interinas. O anúncio foi feito no congresso americano de neurologia em New Orleans, LA.

Resumo do IMS III. Estudo de fase 3, randomizado, prospectivo, aberto. Tratamentos avaliados: tPA EV sozinho versus tPA EV + IA (ou trombectomia). Número de pacientes planejados para o estudo: 900. Centros abertos: 50.Hipótese: a terapia combinada é melhor e mais efetiva do que o tPA sozinho.

Por que o estudo foi interrompido? Baixo recrutamento? Segurança? Resultados? Provavelmente, a análise interina não demonstrou o benefício esperado da associação tPA + endovascular em comparação com tPA sozinho, conforme a leitura das declarações do PI (investigador principal) do estudo, Dr. Joseph Broderick: “We remain optimistic about mechanical embolectomy technology; we just need to do a better job”…

Vamos aguardar a publicação dos números…

LINKS

Link do IMS III no site Strokecenter.org

Divulgação - Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Ministério da Saúde publica portarias sobre as linhas de cuidado ao AVC

14/04/2012 by 0 Comments

Por Sheila Martins *

Foi publicada no dia 13 de abril último, no Diário Oficial da União (DOU), as portarias do Ministério da Saúde regulamentado os protocolos clínicos e critérios de habilitação dos hospitais para o AVC, e detalhando os incentivos financeiros diferenciados aos hospitais que estiverem credenciados para este novo tipo de atendimento.

Depois de tantos anos de luta, uma luta de tantos colegas neurologistas brasileiros e de nossas sociedades médicas, finalmente um sonho é concretizado com a oficialização das Linhas de Cuidado ao AVC, definições dos Centros de AVC e efetivação de pagamento melhor para pacientes atendidos em Unidades de AVC e para os submetidos à terapia trombolítica, no âmbito do Sistema Único de Saúde – o SUS. Parabéns a todos que acreditaram e não desistiram de lutar.

Os Drs. Romeu Sant’Anna, Jefferson Fernandes e eu participamos ativamente do desenvolvimento até a finalização desta portaria, que foi chancelada pelas nossas sociedades (Dra. Elza Dias Tosta, pela Academia Brasileira de Neurologia; e Dr. Jamary Oliveira Filho, pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares). Foi um árduo trabalho de equipe, que coroa todos os nossos esforços nos últimos anos.

Agora o trabalho só continua, com a implantação deste programa em todas as regiões do país.

LINKS

Notícia publicada pelo Ministério da Saúde

Portarias do Ministério da Saúde:

PORTARIA No- 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo.

PORTARIA No- 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

* Dra. Sheila Martins é neurologista vascular, coordenadora do Programa de AVC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento, Presidente da Rede Brasil AVC e membro do Comitê Diretor da World Stroke Organization, representando as Américas Central e América do Sul.

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Tenecteplase no AVCi agudo: Novas evidências de superioridade sobre a alteplase

26/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Vou tentar não falar muito. Difícil, mas vou tentar… No ano passado, Letícia Rebello, colega neurologista, comentou aqui no blog sobre o uso da tenecteplase em casos de resgate para trombólise EV com rTPA.

Molécula da Tenecteplase

Desta vez, um grupo de pesquisadores australianos, liderados por Mark Parsons, e tendo entre os seus colaboradores nomes de peso na comunidade neurovascular, como Geoffrey Donnan e Stephen Davis, publicou esta semana na New England Journal of Medicine um estudo pequeno de fase 2, com 75 pacientes, avaliando os trombolíticos tenecteplase (TNK) e alteplase (rTPA) no AVCi agudo até 6 horas, numa seleção feita com TC perfusão, e avaliação de desfechos clínicos e por ressonância magnética.

Foram separados três grupos de tratamento, com 25 pacientes cada, correspondentes ao grupo tratado com rTPA, dose menor, e dose maior de TNK.

Juntos, os dois grupos tratados com TNK tiveram uma maior taxa de reperfusão (55 versus 79%, P=0.004) e melhora clínica (queda de 3 versus 8 pontos na escala do NIH, P<0.001) em 24 horas. Não houve diferenças em relação às taxas de sangramento ou eventos adversos sérios. O grupo de tratamento com a dose maior de TNK (0.25 mg/kg) foi superior à menor dose (0.1 mg/kg) nos desfechos de eficácia.

Os autores concluem: “Tenecteplase was associated with significantly better reperfusion and clinical outcomes than alteplase in patients with stroke who were selected on the basis of CT perfusion imaging.”

Será o fim do reinado do rTPA no AVCi agudo?!

Que venha o estudo de fase 3!!!!

LINKS

A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke – Artigo (abstract) do estudo.

Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine – Revisão da revista BMJ sobre novos trombolíticos.

Tenecteplase é segura como terapia de resgate na trombólise endovenosa – Post do iNeuro publicado em junho de 2011.

Estudos publicados!

CLOSURE I: Fechamento de Forame Oval Patente é semelhante ao tratamento médico em pacientes com AVCi criptogênico

14/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Fechamento de forame oval patente (FOP) no AVCi.

O CLOSURE I foi um importante estudo prospectivo e randomizado, financiado por uma das companhias que produz os devices de fechamento – NMT Boston –  e planejado para avaliar a conduta endovascular (fechamento percutâneo) versus o tratamento conservador em casos de AVCi ou AIT com etiologia criptogênica / indeterminada.

Nosso blog já tinha adiantado este resultado desde 2010, e agora saiu, finalmente!, a publicação do trial na NEJM. Furlan e colaboradores estudaram 909 pacientes de 18 a 60 anos com AVCi criptogênico e FOP, comparando o tratamento médico versus o seu fechamento percutâneo, e analisando desfechos de AVCi ou AIT em 2 anos, morte em 30 dias, ou morte de causa neurológica em 2 anos.

Houve AVCi ou AIT em 2 anos: em 5,5% dos casos submetidos ao fechamento versus 6,8% no grupo tratado clinicamente (HR 0,78, 95% CI, 0,45-1.35, p=0,37). Ou seja: sem diferenças. Frustrante.

Conclusão (transcrevo o texto do abstract):

“In patients with cryptogenic stroke or TIA who had a patent foramen ovale, closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the prevention of recurrent stroke or TIA”

Leiam o abstract AQUI. Tem também editorial, de S Claiborne Johnston, da UCSF.

Será o fim do tratamento percutâneo de FOP em AVCi? Certamente não. Mas uma boa mensagem para nosso aprendizado é avaliar bem os casos criptogênicos, discutir com os pacientes quando há ou não FOP, avaliar se há realmente risco de recorrência de eventos, a presença de eventos prévios, a anatomia do defeito septal, e mandar fechar FOPs apenas em casos bem, bem, bem selecionados.

E que venham o RESPECT e o REDUCE!!!!