Consenso sobre diagnóstico e tratamento de migranea

As cefaleias correspondem a aproximadamente 80-90% dos casos de consultas neurológicas em um ambulatório de Neurologia Geral. Obrigatório dominar o tema.

Excelente artigo de diretriz, com recomendações sobre o diagnóstico, tratamento agudo e preventivo da migranea, endorsadas pelas sociedades europeias de Cefaleia e de Neurologia.

Podcast 360- I am Headache Free…A Headache Story

Publicação aberta para download na Nature Reviews Neurology.

Eigenbrodt et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nature Rev Neurology. Publicado em 18 jun 2021.

 

Aducanumabe aprovado pelo FDA para Doença de Alzheimer

Por Maramélia Miranda **

tags: Alzheimer, tratamento, anticorpo monoclonal, FDA, liberação, novo tratamento, demência, Aduhelm, Biogen, tratamento para Alzheimer, aducanumab preço.

 

A liberação…

A droga Aducanumabe foi aprovada ontem, 7 de junho de 2021, pelo Food and Drug Administration (órgão regulatório americano), para o tratamento da demência por Doença de Alzheimer. O medicamento será comercializado com o nome Aduhelm. A notícia, vinda após muitos anos sem nenhum lançamento de medicações específicas para a doença, causou polvorosa entre neurologistas, inúmeras notícias na imprensa e redes sociais, e mais ainda nos familiares dos portadores de Doença de Alzheimer.

Grupos de defesa dos pacientes nos Estados Unidos, e alguns poucos neurologistas, exaltam o Aduhelm como sendo uma nova opção para as pessoas com a doença de Alzheimer (DA). Entretanto, muitos outros neurologistas, e me incluo neste último grupo, avaliam que os resultados dos testes clínicos não são tão contundentes, e que são necessárias mais evidências para liberar o uso clínico da droga.

Que medicamento é esse?

O Aducanumabe é um anticorpo monoclonal que se liga seletivamente às fibrilas beta-amilóides. Em estudos de fase 2, a droga foi dada em doses mensais por via endovenosa a pacientes com transtorno cognitivo leve e demência em fase inicial, com resultados animadores em relação à redução expressiva de placas amilóides cerebrais, de forma dose dependente (maiores doses, maiores reduções).

Entretanto, estudos de fase 3 (ENGAGE e EMERGE) foram interrompidos pela empresa fabricante, a Biogen, justamente por análises interinas demonstrando futilidade, ou seja, não mostraram melhora clínica estatisticamente significativas. A história da molécula parecia estar realmente encerrada, quando, ao final do ano de 2019, a empresa fabricante da droga apresentou novos resultados e análises dos dois estudos que tinham sido negativos, tentando ressuscitar a história e reascendendo a polêmica: A droga é efetiva clinicamente?

Recepção entre os neurologistas

A comunidade internacional neurológica ainda é categórica: Há controvérsias a esse respeito… Os resultados mostrados nestas reanálises dos dois estudos de fase 3 foram marginais, e a relação custo-efetividade diante de resultados tão limítrofes é uma questão a ser considerada.

Nessa toada, a controvérsia fez com que o processo de aprovação pelo FDA levasse mais de 18 meses, entre idas e vindas, pareceres contrários, de comitê de neurologistas independentes, para, enfim, aprovar a medicação, aprovação avaliada com muitas críticas pela comunidade acadêmica…

A agência européia, EMA, ainda analisa o pedido similar naquele continente. O fato é que, independentemente dessas controvérsias, a farmacêutica Biogen conseguiu o que queria: emplacar a droga no mercado e colocar uma pitada de pimenta neste balaio de gato todo, que foi a confusão de estudos negativos, queda e ressurreição do aducanumabe no Alzheimer…

A Academia Brasileira de Neurologia, por meio de seu Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, já se manifestou oficialmente, orientando as indicações precisas, que são poucas, e a dúvida sobre a eficácia clínica da droga. A American Geriatrics Society foi mais além, e solicitou urgentemente que o FDA não aprove, ou seja, volte atrás na sua decisão de aprovar o aducanumabe para declínio cognitivo leve ou DA.

Para ciência de todos: o tratamento da Doença de Alzheimer com o novo Aduhelm terá um custo aproximado de 5000-6000 dólares por mês…

Será que valerá a pena?

Ciência ou Esperança? Em quem devemos depositar nossas fichas?

 

LINKS

Howard & Liu. Questions EMERGE as Biogen claims aducanumab turnaround. Nature Reviews Neurology 2019.

Fillit & Green. Aducanumab and the FDA — where are we now? Nature Reviews Neurology 2021.

Carta da American Geriatrics Society. 

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista clínica e neurovascular, médica afiliada da Disciplina de Neurologia da UNIFESP / Escola Paulista de Medicina, e editora do site iNeuro.com.br.

Cirurgia bariátrica para pseudotumor cerebrii? Pode?!

tags: pseudotumor cerebrii, hipertensão intracraniana idiopática, tratamento, pseudotumor, pseudotumor cerebral, hipertensão intracraniana benigna, cirurgia bariátrica

É, pessoal… Possivelmente… Agora pode!

Foi publicado ontem no JAMA Neurology um artigo bem interessante, resultados de um estudo clínico randomizado que avaliou a realização de cirurgia bariátrica para perda de peso, versus a instituição de programa clínico de perda de peso, em pacientes com hipertensão intracraniana idiopática (HII). Como esperado, o estudo foi positivo em relação ao braço de intervenção.

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Estudo e Resultados

Foi um estudo pequeno mas bem desenhado, denominado Idiopathic Intracranial Hypertension Weight Trial – IIH:WT, financiado e realizado pela Universidade de Birminghan, em centros médicos do NHS inglês, prospectivo e randomizado, que avaliou 66 mulheres com o diagnóstico de HII com IMC > 35cm/m2, entre 2014 a 2017. As pacientes foram randomizadas para a intervenção de controle e perda de peso convencional versus a cirurgia bariátrica. Houve uma redução significativa da pressão intracraniana e no peso final, favorável ao grupo cirúrgico do estudo, em 12 e 24 meses de follow-up. Estes resultados se refletiram também em melhor qualidade de vida, medidas por escalas de qualidade de vida, depressão e ansiedade.

O artigo está aberto para download do texto completo, no site da revista JAMA Neurology. Aproveitem para estudar!

LINKS

Mollan et al. Effectiveness of Bariatric Surgery vs Community Weight Management Intervention for the Treatment of Idiopathic Intracranial Hypertension. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2021.

Protocolo do estudo IIH:WT

 

The World Brain Death Project: Proposta de definições e critérios para Morte Encefálica

Publicado como formato de Special Communication na JAMA este mês, o The World Brain Death Project é um trabalho de mais de 5 anos de um grupo de intensivistas e neurointensivistas de vários países, capitaneado pelo Dr. Gene Sung, ex-presidente da Neurocritical Care Society, tentando mapear as definições e práticas que envolvem a determinação de Morte Encefálica no mundo. O imenso trabalho do grupo gerou o documento, que propõe critérios mínimos para o seu diagnóstico, sem a necessidade de testes complementares, como ocorre na maioria dos países com protocolos formais e instituídos.

Embora tenha sido publicado como artigo especial, e não especificamente como uma diretriz ou guideline, é um trabalho detalhado e primoroso de pesquisa das diferentes práticas em Morte Encefálica em inúmeros países de todo o mundo, e compilando estas informações sobre as diferentes definições para uma tentativa de se chegar a um consenso mínimo.

O artigo é longo, tem várias tabelas muito interessantes, sobre os testes ancilares; há nada menos do que 17! Sim, 17 materiais (artigos) suplementares… E, por óbvio, um editorial também foi publicado.

Muito interessante a leitura! Vejam o artigo, e os gaps presentes. Senti falta de endosso de sociedades médicas importantes… Tirando isso, muito bom.

 

LINKS

Greer et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria. The World Brain Death Project. JAMA 2020. 

Truog et al. Brain Death—Moving Beyond Consistency in the Diagnostic Criteria. JAMA 2020. Editorial.

Conversation with Dr. Bauchner (editor of JAMA) and authors of the document. AQUI. Conversa entre editor-in-chief da JAMA e os autores do Special Report, Drs. Gene Sung e Ariane Lewis.

Leituras da semana

 

T. Mills. The Top AI Healthcare Trends Of 2019. Forbes. June 28, 2019.

Raber et al.The rise and fall of aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Lancet 2019.

Liao et al. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2017.

What`s up, doc? The front line of England’s NHS is being reinvented. The Economist. June 27, 2019.

Robba et al. Brain Ultrasonography Consensus on Skill Recommendations and Competence Levels Within the Critical Care Setting. Neurocrit Care 2019. 

Punia et al. Comparison of Attention for Neurological Research on Social Media vs AcademiaAn Altmetric Score Analysis. JAMA Neurology 2019. 

 

 

Ele está consciente, doutor? Ativação cerebral pelo EEG, em coma arresponsivo

Este artigo é fenomenal! E será – sem dúvida, uma referência a partir de agora, no entendimento do assunto complexo que é prognosticar pacientes com coma arresponsivo em situações de lesões cerebrais agudas.

Foi publicado na semana passada, na NEJM, com editorial e inúmeras manifestações e críticas, todas bastante positivas, por expoentes importantes da Academia, nas redes sociais.

Estudo

O grupo de pesquisadores americanos da Columbia University (NYC) liderados por Jan Claassen, estudou prospectivamente grupo de pacientes na neuroUTI do seu hospital, que tinham diversos tipos de lesão cerebral aguda e estavam em situação de coma sem resposta aos estímulos verbais.

Avaliaram as respostas no EEG destes pacientes, com a adição de machine learning no EEG para a detecção destas respostas, quando estes pacientes eram expostos a estímulos verbais à beira-leito. Depois disso, avaliaram desfechos funcionais na alta em em 12 meses (usando a GOS-extended scale) e compararam estes desfechos clínicos com os achados das respostas eletrofisiológicas no EEG.

De um total de 104 pacientes estudados, 16 (15%) tiveram ativação cerebral detectada pelo EEG modulado com software de IA-Machine learning.

50% dos casos com resposta no EEG, versus 26% nos casos sem resposta, melhoraram de algum modo durante a internação, ao ponto de atenderem comandos simples antes da alta.

Em 12 meses de follow-up, 44% dos pacientes com respostas positivas no EEG, versus 14% nos casos sem resposta, tiveram escala GOS-E de 4 ou mais pontos, significando, portanto, independência funcional de pelo menos 8 horas durante o dia (OR, 4.6; 95% Cl, 1.2-17.1).

Ou seja, apesar de pequeno, unicêntrico, uma barbaridade de observação clínica, principalmente em se tratando de centro americano, onde, sabemos, existe bastante a conduta de retirada de cuidados – às vezes bastante precoce, a chamada self-full-filling prophecy… Os autores concluíram que – na fase aguda de uma lesão cerebral aguda, cerca de 15% com exame clínico de coma arresponsivo, apresentam ativação cerebral no EEG, aos comandos motores.

LINKS

Claassen et al. Detection of Brain Activation in Unresponsive Patients with Acute Brain Injury. NEJM 2019.

Menon & Chennu. Inverting the Turing Test — Machine Learning to Detect Cognition in the ICU. NEJM 2019 – Editorial.

 

 

Eculizumab foi eficaz para NMO: Resultados do PREVENT Trial

Publicado na NEJM em 3 de maio e com apresentação programada para dia 7 de maio na Filadélfia, no Congresso Americano de Neurologia, o estudo PREVENT – Prevention of Relapses in Neuromyelitis Optica, estudo randomizado e controlado fase 3, que avaliou prospectivamente 143 pacientes com NMO com anticorpos AQP4 positivos, tratados de abril de 2014 a outubro de 2017, em 70 centros de 18 países.

Foi financiado pela Alexion, companhia que produz o Eculizumab (Soliris), um anticorpo monoclonal que inibe a proteína do complemento C5, prevenindo sua quebra em C5a, molécula que é proinflamatória e coordena a formação de complexos que atacam a membrana celular em doenças autoimunes.

O nome comercial da droga é Soliris. Já ouviram falar? Sim, é aquela droga caríssima, conhecida como “a droga mais cara do mundo”, a mesma usada na Hemoglobinúria Paroxística Noturna, e também aprovada pelo FDA para casos atípicos de Síndrome hemolitico-urêmica (SHU) e miastenia gravis generalizada,

O grupo tratado (n=96) recebeu 900mg da droga por via endovenosa, semanalmente nas primeiras 4 semanas, seguindo-se doses de 1200mg quinzenais. O grupo placebo teve 43% (20 em 47  casos) de crises de recorrência da doença (relapses), versus 3% (3 casos) no grupo ativo do estudo (HR 0,06, 95% CI, 0,02-0,20; p< .001). O desfecho secundário de crises de recorrência anuais foi de 0,02 no grupo do eculizumab e 0,35 no grupo placebo (rate ratio, 0.04; 95% CI, 0.01 to 0.15; P<0.001).

A mudança de escore EDSS foi similar nos dois grupos (-0,18 vs 0,12, para grupo ativo e placebo, respectivamente).

LINKS

Pittock et al. Eculizumab in Aquaporin-4–Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder – PREVENT Trial. NEJM 2019.

Pittock et al. Eculizumab in AQP4-IgG-positive relapsing neuromyelitis optica spectrum disorders: an open-label pilot study. Lancet Neurology 2013.