Consenso sobre diagnóstico e tratamento de migranea

As cefaleias correspondem a aproximadamente 80-90% dos casos de consultas neurológicas em um ambulatório de Neurologia Geral. Obrigatório dominar o tema.

Excelente artigo de diretriz, com recomendações sobre o diagnóstico, tratamento agudo e preventivo da migranea, endorsadas pelas sociedades europeias de Cefaleia e de Neurologia.

Podcast 360- I am Headache Free…A Headache Story

Publicação aberta para download na Nature Reviews Neurology.

Eigenbrodt et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nature Rev Neurology. Publicado em 18 jun 2021.

 

Aducanumabe aprovado pelo FDA para Doença de Alzheimer

Por Maramélia Miranda **

tags: Alzheimer, tratamento, anticorpo monoclonal, FDA, liberação, novo tratamento, demência, Aduhelm, Biogen, tratamento para Alzheimer, aducanumab preço.

 

A liberação…

A droga Aducanumabe foi aprovada ontem, 7 de junho de 2021, pelo Food and Drug Administration (órgão regulatório americano), para o tratamento da demência por Doença de Alzheimer. O medicamento será comercializado com o nome Aduhelm. A notícia, vinda após muitos anos sem nenhum lançamento de medicações específicas para a doença, causou polvorosa entre neurologistas, inúmeras notícias na imprensa e redes sociais, e mais ainda nos familiares dos portadores de Doença de Alzheimer.

Grupos de defesa dos pacientes nos Estados Unidos, e alguns poucos neurologistas, exaltam o Aduhelm como sendo uma nova opção para as pessoas com a doença de Alzheimer (DA). Entretanto, muitos outros neurologistas, e me incluo neste último grupo, avaliam que os resultados dos testes clínicos não são tão contundentes, e que são necessárias mais evidências para liberar o uso clínico da droga.

Que medicamento é esse?

O Aducanumabe é um anticorpo monoclonal que se liga seletivamente às fibrilas beta-amilóides. Em estudos de fase 2, a droga foi dada em doses mensais por via endovenosa a pacientes com transtorno cognitivo leve e demência em fase inicial, com resultados animadores em relação à redução expressiva de placas amilóides cerebrais, de forma dose dependente (maiores doses, maiores reduções).

Entretanto, estudos de fase 3 (ENGAGE e EMERGE) foram interrompidos pela empresa fabricante, a Biogen, justamente por análises interinas demonstrando futilidade, ou seja, não mostraram melhora clínica estatisticamente significativas. A história da molécula parecia estar realmente encerrada, quando, ao final do ano de 2019, a empresa fabricante da droga apresentou novos resultados e análises dos dois estudos que tinham sido negativos, tentando ressuscitar a história e reascendendo a polêmica: A droga é efetiva clinicamente?

Recepção entre os neurologistas

A comunidade internacional neurológica ainda é categórica: Há controvérsias a esse respeito… Os resultados mostrados nestas reanálises dos dois estudos de fase 3 foram marginais, e a relação custo-efetividade diante de resultados tão limítrofes é uma questão a ser considerada.

Nessa toada, a controvérsia fez com que o processo de aprovação pelo FDA levasse mais de 18 meses, entre idas e vindas, pareceres contrários, de comitê de neurologistas independentes, para, enfim, aprovar a medicação, aprovação avaliada com muitas críticas pela comunidade acadêmica…

A agência européia, EMA, ainda analisa o pedido similar naquele continente. O fato é que, independentemente dessas controvérsias, a farmacêutica Biogen conseguiu o que queria: emplacar a droga no mercado e colocar uma pitada de pimenta neste balaio de gato todo, que foi a confusão de estudos negativos, queda e ressurreição do aducanumabe no Alzheimer…

A Academia Brasileira de Neurologia, por meio de seu Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, já se manifestou oficialmente, orientando as indicações precisas, que são poucas, e a dúvida sobre a eficácia clínica da droga. A American Geriatrics Society foi mais além, e solicitou urgentemente que o FDA não aprove, ou seja, volte atrás na sua decisão de aprovar o aducanumabe para declínio cognitivo leve ou DA.

Para ciência de todos: o tratamento da Doença de Alzheimer com o novo Aduhelm terá um custo aproximado de 5000-6000 dólares por mês…

Será que valerá a pena?

Ciência ou Esperança? Em quem devemos depositar nossas fichas?

 

LINKS

Howard & Liu. Questions EMERGE as Biogen claims aducanumab turnaround. Nature Reviews Neurology 2019.

Fillit & Green. Aducanumab and the FDA — where are we now? Nature Reviews Neurology 2021.

Carta da American Geriatrics Society. 

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista clínica e neurovascular, médica afiliada da Disciplina de Neurologia da UNIFESP / Escola Paulista de Medicina, e editora do site iNeuro.com.br.

Cirurgia bariátrica para pseudotumor cerebrii? Pode?!

tags: pseudotumor cerebrii, hipertensão intracraniana idiopática, tratamento, pseudotumor, pseudotumor cerebral, hipertensão intracraniana benigna, cirurgia bariátrica

É, pessoal… Possivelmente… Agora pode!

Foi publicado ontem no JAMA Neurology um artigo bem interessante, resultados de um estudo clínico randomizado que avaliou a realização de cirurgia bariátrica para perda de peso, versus a instituição de programa clínico de perda de peso, em pacientes com hipertensão intracraniana idiopática (HII). Como esperado, o estudo foi positivo em relação ao braço de intervenção.

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Estudo e Resultados

Foi um estudo pequeno mas bem desenhado, denominado Idiopathic Intracranial Hypertension Weight Trial – IIH:WT, financiado e realizado pela Universidade de Birminghan, em centros médicos do NHS inglês, prospectivo e randomizado, que avaliou 66 mulheres com o diagnóstico de HII com IMC > 35cm/m2, entre 2014 a 2017. As pacientes foram randomizadas para a intervenção de controle e perda de peso convencional versus a cirurgia bariátrica. Houve uma redução significativa da pressão intracraniana e no peso final, favorável ao grupo cirúrgico do estudo, em 12 e 24 meses de follow-up. Estes resultados se refletiram também em melhor qualidade de vida, medidas por escalas de qualidade de vida, depressão e ansiedade.

O artigo está aberto para download do texto completo, no site da revista JAMA Neurology. Aproveitem para estudar!

LINKS

Mollan et al. Effectiveness of Bariatric Surgery vs Community Weight Management Intervention for the Treatment of Idiopathic Intracranial Hypertension. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2021.

Protocolo do estudo IIH:WT

 

Amnésia Global Transitória: Novos estudos

Sobre essa entidade sui generis, importantes atualizações de estudos de neuroimagem e retrospectivos com grande volume de pacientes.

A seguir.

LINKS

Morris et al. Factors Associated With Risk of Recurrent Transient Global Amnesia. JAMA Neurology 2020.

Szabo et al. Diffusion-weighted MRI in transient global amnesia and its diagnostic implications. Neurology 2020. 

Higashida et al. A multicenter study of transient global amnesia for the better detection of magnetic resonance imaging abnormalities. Eur J Neurology 2020.

Alessandro et al. Transient global amnesia: clinical features and prognostic factors suggesting recurrence. Arq Neuropsiquiatria 2019. 

The World Brain Death Project: Proposta de definições e critérios para Morte Encefálica

Publicado como formato de Special Communication na JAMA este mês, o The World Brain Death Project é um trabalho de mais de 5 anos de um grupo de intensivistas e neurointensivistas de vários países, capitaneado pelo Dr. Gene Sung, ex-presidente da Neurocritical Care Society, tentando mapear as definições e práticas que envolvem a determinação de Morte Encefálica no mundo. O imenso trabalho do grupo gerou o documento, que propõe critérios mínimos para o seu diagnóstico, sem a necessidade de testes complementares, como ocorre na maioria dos países com protocolos formais e instituídos.

Embora tenha sido publicado como artigo especial, e não especificamente como uma diretriz ou guideline, é um trabalho detalhado e primoroso de pesquisa das diferentes práticas em Morte Encefálica em inúmeros países de todo o mundo, e compilando estas informações sobre as diferentes definições para uma tentativa de se chegar a um consenso mínimo.

O artigo é longo, tem várias tabelas muito interessantes, sobre os testes ancilares; há nada menos do que 17! Sim, 17 materiais (artigos) suplementares… E, por óbvio, um editorial também foi publicado.

Muito interessante a leitura! Vejam o artigo, e os gaps presentes. Senti falta de endosso de sociedades médicas importantes… Tirando isso, muito bom.

 

LINKS

Greer et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria. The World Brain Death Project. JAMA 2020. 

Truog et al. Brain Death—Moving Beyond Consistency in the Diagnostic Criteria. JAMA 2020. Editorial.

Conversation with Dr. Bauchner (editor of JAMA) and authors of the document. AQUI. Conversa entre editor-in-chief da JAMA e os autores do Special Report, Drs. Gene Sung e Ariane Lewis.

Leucoencefalopatia difusa e bilateral: Nem tudo é CADASIL…

AVCi monogênico.

Guardem esse nome. Existem doenças monogênicas que tem o AVC como manifestação principal, e algumas destas doenças com manifestação predominante de pequenas artérias (small vessel disease), cursando com leucoencefalopatia e recorrência de AVC.

Vamos lembrar aqui das doenças de pequenos vasos cerebrais monogênicas – Monogenic cerebral small-vessel diseases, cujo expoente mais frequente e principal é o CADASIL (cerebral autossomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy). A seguir, um artigo de revisão destas doenças, com diretrizes de diagnóstico e tratamento compiladas pela European Academy of Neurology este ano, e alguns artigos originais, editorial, e um de revisão de 2015, para leitura.

LINKS

Mancuso et al. Monogenic cerebral small-vessel diseases: diagnosis and therapy. Consensus recommendations of the European Academy od Neurology. Eur J Neurology 2020.

Ilinca et al. Whole-Exome Sequencing in 22 Young Ischemic Stroke Patients With Familial Clustering of Stroke. Stroke 2020. 

Anderson C. Exome Sequencing in Suspected Monogenic Stroke. Ready for Prime Time? Stroke 2020.

Tan & Markus. Monogenic causes of stroke: now and the future. J Neurol 2015. 

 

Dupla antiagregação com ticagrelor: Estudo THALES publicado

Publicado este mês, na NEJM, o estudo THALES avaliou o tratamento do AIT e do AVCi minor (escore NIHSS < 5 pontos) não-cardioembólico na fase aguda com aspirina versus aspirina e ticagrelor combinados por 30 dias. Foram analisados 11.016 pacientes no estudo, apenas aqueles que não receberam terapias de trombólise ou trombectomia, e o desfecho primário medido (AVC e morte) ocorreu em 5.5% no grupo com dupla antiagregação plaquetária (DAP) versus 6.6% em monoterapia (HR 0.83; 95% CI 0.71-0.96; P=0.02). O desfecho secundário de AVCI =>>  5.0% vs 6.3% (HR 0.79; 95% CI 0.68-0.93; P=0.004). Não houve diferenças significativas em incapacidade, e sangramento severo ocorreu em 0.5% na DAP contra 0.1% no grupo que recebeu apenas aspirina (P=0.001).

Portanto, o estudo mostrou a superioridade da combinação de Ticagrelor + aspirina contra aspirina em monoterapia na prevenção de AVC + morte em 30 dias (redução de 17%), e de AVCi (redução de 21%), com leve aumento das taxas de sangramento no grupo com DAP.

Importantíssimo. Deve mudar as diretrizes internacionais de tratamento agudo do AVCi e AIT.

LINKS

Johnston et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. NEJM 2020. 

Rothwell P. Antiplatelet Treatment to Prevent Early Recurrent Stroke. NEJM 2020. Editorial.

Microcateter robótico: O que os engenheiros do MIT estão desenvolvendo

Vejam só: