Vacinas contra a COVID-19, AVC e Trombose: Tudo o que você precisa saber!

Por Maramélia Miranda **. Atualizado em 04 de maio de 2021, às 13.50h

tags: vacina COVID; coronavac; Astrazeneca e AVC; trombose Astrazeneca; trombose Oxford; vacina Covid e trombose; vacina Johnson & Johnson. 

 

Atenção para atualizações sobre este tema quentíssimo, com referências! (o que é extremamente importante…) – e que vem dando muito o que falar!

A vacina da COVID-19 pode dar reações adversas?

Pode, e é comum qualquer vacina, seja ela da COVID ou não, causar reações leves, como dor no local da aplicação, sintomas leves de febre, dor de cabeça ou dor muscular, sobretudo as vacinas contra vírus. Entre as vacinas disponíveis no Brasil, a Coronavac, da Sinovac/Butantan, e a ChAdOx1, da parceria Oxford/Fiocruz, esta última, a da Astrazeneca, em estudos de fase 4 (mundo real), comparando-se com outras vacinas contra o coronavírus, provocou mais eventos adversos, leves a moderados (sintomas gripais comuns). Ambas as vacinas que temos aqui do Brasil tem efetividade parecida, entre 50-70%, e devem ser aplicadas em massa, importantíssimas para reduzir o impacto da pandemia no nosso país.

A vacina da COVID-19 pode dar trombose?

Depende da trombose. Existe a trombose causada por doenças, como trombofilias, doenças infecciosas, inflamatórias, câncer, e quadros virais. Entre estas, a COVID-19 é uma doença que causa muita trombose. Mas existe um tipo raro de trombose, que é decorrente de reação imunológica mediada ou induzida por vacinas. Ou por medicamentos. Por exemplo, a trombocitopenia induzida pelo anticoagulante heparina, um tipo raro de complicação da heparina, é uma doença, uma trombose mediada imunologicamente. A trombose que pode ocorrer em doenças hematológicas raras, do sangue, mediadas por tendência autoimune das pessoas que têm estas doenças, é um outro exemplo disso…

Dentro deste segundo tipo de trombose, foram descritas reações adversas na vacina da Astrazeneca, de trombose mediada imunologicamente, chamada trombocitopenia trombótica induzida por vacina, ou VITT *(sigla em inglês) – Vaccine-Induced Thrombotic Thrombocitopenia.

Em uma população de mais de 17 milhões de vacinados na Europa, a agência europeia de regulação de medicamentos (EMA – European Medicines Agency) chegou a suspender temporariamente a vacinação com a vacina da Astrazeneca naquele continente, avaliou os números de casos, e concluiu que foi, sim, uma possível reação à vacina da Oxford, mas com ocorrência muito rara, de 0.00018%. Dados atualizados da EudraVigilance (portal de farmacovigilância da EMA) até 31 de março de 2021 reportaram 79 casos confirmados deste tipo raro de reação, em uma população de pouco mais de 37 milhões de vacinados na Europa, aumentando um pouco este número para 0.00021%. Quatro artigos com a descrição destes casos após as vacinas Astrazeneca e Johnson & Johnson foram publicados este mês na NEJM. 

Para os neurologistas, veja como reconhecer e tratar esta raríssima complicação – AQUI.

E a suspensão da vacina da Johnson, pelo FDA e CDC?

No dia 13 de abril deste ano, foi suspensa a aplicação da vacina da Johnson pelas agências americanas FDA e pelo CDC, pela notificação de 6 casos da mesma reação, em um grupo de 6.8 milhões de vacinados. Neste caso, uma ocorrência de 0.000088%. Por extrema precaução, os órgãos americanos pararam o uso desta vacina para analisar os casos, e retomaram posteriormente o uso deste imunizante, concluindo possível correlação, mas também de ocorrência muito rara.

Vejam que, em ambos os casos (vacina Astrazeneca e Johnson), foram reações extremamente raras, mas comprovadamente (pelos exames laboratoriais positivos e quadro clínico muito parecidos) – reações imunológicas das duas vacinas.

Então eu não devo tomar as vacinas da Astrazeneca ou da Johnson?

Negativo!!!!!!! Pelo contrário. Você DEVE TOMAR A VACINA!!!! Orgãos sanitários de todo o mundo recomendam fortemente a vacinação contra a COVID-19.

E mais!!!!! Após 13 de abril, várias sociedades médicas de Hematologia e Neurologia Vascular, que lidam com trombose e AVC, também analisaram os dados descritos das reações vacinais, e mesmo com estas reações, não contraindicam a vacinação, mesmo com estas vacinas disponíveis. Vejam a seguir, statements (diretrizes) de algumas destas sociedades:

Se você tem a oportunidade e está na data de tomada de sua vacina, dentro do calendário do seu estado, vc deve tomar qualquer das vacinas disponíveis no Brasil. As reações descritas acima são muito raras, e a chance de hoje, você pegar COVID-19 e ter uma trombose ou ter a doença em forma grave e morrer, é maior do que a chance de uma vacina destas causar uma reação rara como esta. Pelo menos neste momento, colocando na balança, os benefícios da vacinação superam em muito os riscos destas reações de trombose.

Veja os números sobre risco de trombose em várias situações:

  • Vacina Johnson COVID-19 = 6 casos em 6.8 milhões = 0.000088% de risco de trombose
  • Vacina Astrazeneca COVID-19 = 79 casos em 37 milhões (atualizado em 31/03/2021) = 0.0002% de risco de trombose
  • Pessoas internadas/hospitalizadas com COVID-19 = 16.5% de risco de trombose
  • Mulheres que usam anticoncepcional oral = 0.05 a 0.1% de risco de trombose

A vacina da COVID-19 pode dar um AVC?

Não há nenhum relato, em nenhuma agência de farmacovigilância no mundo, até a data da atualização deste artigo, de vacinas contra o Coronavírus serem causa de AVC, entre qualquer das vacinas hoje, disponíveis no mundo. Tendo em vista o contexto da pandemia e de que temos em curso uma vacinação em massa na população mundial, o que pode ocorrer é o surgimento de eventos médicos considerados frequentes e coincidentes com a vacinação de milhões de pessoas ao mesmo tempo (por exemplo, infarto, AVCs, morte súbita, embolia pulmonar, sepse, doenças frequentes em todos os lugares).

Apenas com o tempo, com o passar dos meses, notificando-se corretamente os casos de eventos adversos, analisando-se estes dados e correlacionando-se tempo de eventos e quantidade de eventos entre vacinados e não vacinados, e sobretudo o tipo específico de eventos, se AVCs, infartos, etc, é que poderá ser estabelecida alguma causalidade, ou comprovação de correlação entre um possível AVC, ou trombose, ou infarto, com vacina ou vacinas. No momento, não existe esta correlação.

Quem teve um AVC, uma trombose ou tem alguma trombofilia pode tomar a vacina da Astrazeneca?

Não há descrição na literatura ou qualquer recomendação oficial de que pessoas que tiveram AVC não possam tomar vacina X ou Y ou Z. Pelo contrário, a maioria das sociedades médicas e organizações de Cardiologia, Hematologia e Neurologia afirmam que os benefícios das vacinas suplantam estes riscos raros.

Alguns países da Europa, aqueles que tem disponíveis vários tipos de vacina, recomendam dar preferência da vacina Astrazeneca para mais idosos (acima de 60 anos), e vacina da Pfizer, Janssen e Moderna para cidadãos mais jovens, justamente pelos relatos da reação de trombose induzida imunologicamente terem acontecido, ou sido relatados em mais jovens.

Mas vejam, os raros casos de trombose do tipo VITT não tiveram correlação com risco ou hereditariedade relacionada a trombose, trombofilias ou a pessoa ter tido um AVC… Foi uma reação mediada pela vacina, autoimune… Portanto, é impossível predizer se a pessoa vai haver reações com estas vacinas. É apenas possível dizer que o risco é de cerca de 0.0004 a 0.0008%, aroximadamente 1 caso em 800.000-1 milhão de vacinados.

Na prática, se a pessoa tivesse condições de escolher qual vacina tomar? Pelas recomendações de alguns países europeus, se for mais jovem (menor de 60 anos), daria-se preferência às vacinas da Moderna, Pfizer e Coronavac; se for mais idoso, tanto faz.

Na realidade brasileira, onde não temos vacinas para todos ainda, e faltam vacinas, infelizmente, a recomendação é: tome a que tiver para você. Tem alguma outra dúvida? FALE COM SEU MÉDICO.

 

LINKS e Referências

Statement do governo britânico sobre a Vacina Oxford/Astrazeneca. 

Statement da American Heart e American Stroke Association sobre trombose e vacinas da COVID-19

Statement da World Stroke Organisation sobre a vacina Astrazeneca

Nota Oficial daSociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (AVC) sobre a vacina Astrazeneca

Statement da World Health Organisation sobre a Vacina Oxford/Astrazeneca. 

Nota oficial da EMA – agência de medicamentos europeia: “COVID-19 Vaccine AstraZeneca: benefits still outweigh the risks despite possible link to rare blood clots with low blood platelets”. 

Joint CDC and FDA Statement on Johnson & Johnson COVID-19 Vaccine.  

MHRA issues new advice, concluding a possible link between COVID-19 Vaccine AstraZeneca and extremely rare, unlikely to occur blood clots. Press release da agência regulatória inglesa.

Schultz et al. Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. NEJM apr 2021. 

Greinacher et al. Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. NEJM apr 2021.

Muir et al. Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination. NEJM 2021.

Scully et al. Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. NEJM 2021.

Tobaiqy M, Elkout H, MacLure K. Analysis of Thrombotic Adverse Reactions of COVID-19 AstraZeneca Vaccine reported to EudraVigilance database [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2021 Mar [cited 2021 Apr 9].

Hard choices emerge as link between AstraZeneca vaccine and rare clotting disorder becomes clearer. 

Branswell H. U.S. urges pause on use of Johnson & Johnson Covid-19 vaccine after rare blood clotting cases. 

Oldenburg et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hämostasiologie 2021. 

 

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista clínica e especializada em Neurologia Vascular (AVC) pela UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. 

 

 

 

 

ISC 2021: ANGIO-CAT e BEST-MSU comprovam que TEMPO É CÉREBRO!

Hoje, primeiro dia do International Stroke Conference 2021, totalmente virtual e acessível (com registration rates…) a todos que queiram…

A seguir, os destaques de hoje, que podem ser vistos no site Science News da AHA – AQUI.

ANGIO-CAT – Testando atendimento do paciente com AVCi por oclusão de grande vaso via TC convencional e depois angiosuite, versus direto à angiosuite.

 

BEST-MSU – Estudo americano testanto o atendimento, tempos e desfechos de pacientes tratados na emergência versus unidades Mobile Strokes (ambulâncias com TC e equipe dedicada).

Parabéns aos colegas James Grotta e Marc Ribó, de Houston e Barcelona, pelos importantes estudos apresentados hoje! E termino aqui, perguntando: Alguém ainda duvida que TEMPO É CÉREBRO?!

Consulta Pública da CONITEC para a Trombectomia Mecânica no SUS

Atenção todos e todas!

Está aberta a Consulta Pública realizada pelo Ministério da Saúde, via CONITEC, a respeito da incorporação da tecnologia Trombectomia Mecânica no tratamento do AVC isquêmico agudo com oclusão de grande vaso intracraniano, NOS HOSPITAIS PÚBLICOS – SUS, quando o paciente puder ser tratado até 8 horas do início dos sintomas, nos hospitais públicos brasileiros habilitados e com protocolos estruturados para este tratamento.

O relatório técnico da CONITEC, apresentado em Novembro de 2020, foi favorável à incorporação da terapia, com base nas evidências científicas atuais e nos resultados do estudo brasileiro RESILIENT, publicado este ano na revista New England Journal of Medicine.

Será muito importante todos participarem!!!! A participação de todos os neurologistas, associações de pacientes, familiares, cuidadores e os próprios pacientes, serão o aval final para podermos ter este tratamento disponível aos pacientes mais humildes e menos favorecidos do SUS.

Abaixo, os relatórios técnico e para leigos, das recomendações e dos estudos realizados pela CONITEC. Ao final deste post, os links para a participação direta.

LINKS PARA PARTICIPAR DA CONSULTA PÚBLICA:

Para contribuição técnico-científica – Dedicada a profissionais da Saúde – AQUI

Para contribuição como experiência ou opinião – Recomendada ao público leigo, pacientes e familiares – AQUI

Fellowship em Neurologia Vascular 2021 na UNIFESP

Inscrições abertas AQUI, ou link abaixo:

//sistemas.unifesp.br/acad/inscricao-lato-sensu/index.php?page=INS&tipo=E&codc=2137&anoc=2021

Programa de Fellowship bastante completo, incluindo formação teórica e prática em Neurovascular, Doppler Transcraniano e Neurointensivismo.

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Leucoencefalopatia difusa e bilateral: Nem tudo é CADASIL…

AVCi monogênico.

Guardem esse nome. Existem doenças monogênicas que tem o AVC como manifestação principal, e algumas destas doenças com manifestação predominante de pequenas artérias (small vessel disease), cursando com leucoencefalopatia e recorrência de AVC.

Vamos lembrar aqui das doenças de pequenos vasos cerebrais monogênicas – Monogenic cerebral small-vessel diseases, cujo expoente mais frequente e principal é o CADASIL (cerebral autossomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy). A seguir, um artigo de revisão destas doenças, com diretrizes de diagnóstico e tratamento compiladas pela European Academy of Neurology este ano, e alguns artigos originais, editorial, e um de revisão de 2015, para leitura.

LINKS

Mancuso et al. Monogenic cerebral small-vessel diseases: diagnosis and therapy. Consensus recommendations of the European Academy od Neurology. Eur J Neurology 2020.

Ilinca et al. Whole-Exome Sequencing in 22 Young Ischemic Stroke Patients With Familial Clustering of Stroke. Stroke 2020. 

Anderson C. Exome Sequencing in Suspected Monogenic Stroke. Ready for Prime Time? Stroke 2020.

Tan & Markus. Monogenic causes of stroke: now and the future. J Neurol 2015. 

 

Trombose Venosa Cerebral e COVID-19

O dia hoje foi de choque na mídia. Anúncio da morte prematura do jovem jornalista esportivo brasileiro Rodrigo Rodrigues, vítima de COVID-19 e com evolução fatal devido à Trombose Venosa Cerebral.

Figura:  Exemplo de TC do crânio sem contraste, mostrando o sinal hiperdenso espontâneo do trombo no trajeto do seio transverso esquerdo (setas). 

Devemos estar atentos, pois a pandemia, junto com seu aspecto fisiopatológico prótrombótico, trouxe muitas dúvidas quanto à maior frequência de casos de AVC isquêmico nos mais jovens, e em relação à frequência de TVC nos infectados…

LINKS

Guidelines mais recentes e recomendações sobre Trombose Venosa Cerebral

Guideline europeu sobre Trombose Venosa Cerebral

Ferro et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis – endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurology 2017.

Saposnik et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011.

Primeira Mobile Stroke Unit do Brasil: Em Brasília!!!

Um marco no atendimento ao AVC no país, certamente.

A rede de Hospitais Santa Lúcia, em Brasília, lançou esta semana a primeira ambulância com TC portátil dentro, a chamada Stroke Mobile Unit, ou Unidade Móvel de AVC, que é capaz de fazer a imagem do paciente em transporte, acelerando o seu atendimento, como por exemplo, a administração de trombólise endovenosa em casos elegíveis de AVCi agudo.

Vejam o anúncio do grupo, em seu primeiro acionamento, esta semana:

“Boa noite, pessoal. Hoje tivemos o primeiro acionamento da nossa Unidade AVC Móvel. Só lembrando, é a primeira “mobile stroke unit” do Brasil, a qual além de contar com toda equipe e equipamentos de uma unidade avançada pré-hospitalar, conta também com um tomógrafo 8 canais e suporte de telemedicina com equipe de neurologia/neurorradiologia/neurocirurgia 24h/7d. Se indicação de trombólise, ela já será iniciada dentro da ambulância, e com isso conseguiremos reduzir o tempo ictus – agulha, o que tende a impactar em melhor desfecho clínico desses pacientes. Tenhamos todos muito orgulho do pioneirismo do nosso Hospital Santa Lúcia!!!! Hoje é um dia histórico no combate ao AVC no Brasil. 🧠🧠❤️🧠🧠”

 

Parabéns aos gestores do hospital e do grupo de saúde local, que acreditam na luta da comunidade médica contra o AVC, e sobretudo aos neurologistas e toda equipe que conseguiu este feito para a Neurologia Vascular e para o cuidado do AVC no Brasil!!!!!! Vejam a equipe envolvida neste projeto de longos dois anos, que foi agora colocado em prática:

Homepage: avcmovel.gruposanta.com.br

Neurologistas
– Thaís Martins
– Cláudio Carneiro
– Marcelo Lobo
– Natália Nasser

Neurointervenção
– Fernando Diogo
– Victor Hugo Ala
– Ivan Ferreira

Rivaroxabana em dose “vascular” já está disponível no Brasil

Aviso aos navegantes!!!! A apresentação com dose vascular de rivaroxabana (Xarelto, Bayer), testada e com eficácia comprovada no COMPASS Trial, estudo sensação do congresso da AHA daquele ano, publicado na NEJM 2017, já está disponível no Brasil desde março deste ano…

As indicações da terapia combinada de aspirina-rivaroxabana (100mg/dia e 2,5mg 2x ao dia) no estudo COMPASS foram:

  • Pacientes com doença arterial coronariana ou vascular periférica estável, ou ambas;
  • Em pacientes < 65 anos, aterosclerose documentada em pelo menos dois leitos ou o mínimo de dois dos fatores de risco cardiovasculares a seguir: tabagismo ativo, diabetes melitus, doença renal crônica com GFR < 60ml/min, insuficiência cardíaca (IC) ou AVCi não lacunar fora da fase aguda (>1m).

Os critérios de exclusão para a terapia combinada foram fatores considerados como de risco aumentado de sangramento, como pacientes com AVCi ou AVCh recente, AVCi lacunar recente; IC severa; doença renal crônica avançada (GFR < 15ml/min); indicação para dupla antiagregação ou anticoagulação oral.

Apesar da apresentação agora disponível ser de apenas 2,5mg, o valor do tratamento mensal (60cp) é ainda bastante elevado para a grande maioria da população brasileira, similares às apresentações de 15 e 20mg, e considerando que não temos, infelizmente, acesso a esta droga disponível no Sistema Único de Saúde (SUS).

LINKS

Eikelboom et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. NEJM 2017.