AAN 2015 resumido em… 30 linhas

Novidades da Academia Americana de Neurologia de 2015… Em pouco mais de 30 linhas.

Highlights dissecados por neuros franceses. Publicados na Revue Neurologique.

Maravilha!!!!! Merci, Dr. Sibon et collègues !!!!

Aos neuronautas que conseguirem a façanha de ter o artigo na íntegra, pleeeease… I want!!! Detalhe, texto em francês.

Por enquanto, ficamos apenas com o abstract em inglês.

Abstract

Cerebrovascular diseases

The benefit of the thrombectomy using stents retrievers in the acute stroke phase is now demonstrated when there is a proximal occlusion of an intracranial artery, whatever its mechanism. The place of the anticoagulants in the management of cervical artery dissections remains uncertain, while the benefit of the blood pressure control in the secondary prevention of deep and lobar intracerebral hemorrhages is critical. The development of cardiac MRI, prolonged cardiac monitoring and transcranial doppler seems to improve the diagnosis of cardio-embolic sources of stroke.

Epilepsy

A specialized urgent-access single seizure clinic represents a model which reduces wait-times and improves patient access after a first fit. Co-locating a psychiatrist within outpatient epilepsy center leads to a reduction in psychiatric symptoms and people with psychogenic non-epileptic seizures. When neurologists around the world assess identical case scenarios for the diagnosis of epilepsy, concordance is between moderate and poor, showing that epilepsy diagnosis remains difficult. More than one third of elderly with new-onset epilepsy of unknown etiology exhibit temporal lobe atrophy on brain imaging.

Movement disorders

There is no major progress in the therapeutic approach of Parkinson’s disease but the discovery of new genetic markers such as glucocerebrosidase mutations may greatly change our knowledge of the disease process and may induce new therapeutic strategies in the future. The natural history of the disease is also better understood from the prodromal phase to the post-mortem analysis of the brain and the classification of the processes based on abnormal protein deposits.

Dementia

The respective value of biomarkers (amyloid imaging versus CSF biomarkers) for in vivo diagnosis of Alzheimer’s disease (AD) has been detailed. Therapeutic expectations mainly rely on anti-Aβ immunization trials performed in preclinical (and no longer prodromal) stages of AD, with the aim of slowing the evolution of neuronal loss. Besides a lot of communications on dementia genetics or physiopathogeny, fascinating and promising results were presented on deep brain stimulation for depression resistant to medical treatment.

Peripheral neuropathy

Ibudilast, administered with riluzole, is safe and tolerable in patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS), improves ALS function and delays progression. Patients with painful small fiber neuropathy have a high rate of mutations in the SCN9A gene, coding for Nav1.7 voltage-gated sodium-channels. Peripheral nerve lymphoma (NL) is a multifocal painful neuropathy that causes endoneurial inflammatory demyelination: primary NL is less severe than secondary NL, which occurs after remission, suggesting that nerve may be considered a “safe lymphoma haven”.

Multiple sclerosis (MS)

Biotin in progressive forms of MS and daclizumab in relapsing-remitting forms appear to be promising treatments. In case of failure of current first-line and/or second-line therapeutics, alemtuzumab may be an interesting alternative treatment. Teriflunomide, dimethyl fumarate and fingolimod are oral treatments with confirmed efficacy and acceptable safety. Besides vitamin D insufficiency and smoking, which are confirmed risk factors for the disease, testosterone insufficiency (in males) and obesity are emerging risk factors, which could also be corrected.

LINK

Sibon et al. American Academy of Neurology, Washington, 18–25 avril 2015. Rev Neurol 2015.

FINGER Study: Retardando declínio cognitivo

Por Maramelia Miranda

Ah… Tá!

Coisa fácil de fazer…

Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability – FINGER Study.

Na onda dos diversos estudos epidemiológicos que mostram benefício de boa dieta, atividade física e controle de fatores de risco cardiovasculares, finlandeses testaram uma terapia Multitask – TUDO JUNTO, de forma controlada.

Pegaram idosinhos de 60 a 77 anos, com risco aumentado para demência (escala de risco de demência > 6 pontos). Separaram em dois grupos, um com intervenção ativa e outro apenas com aconselhamento. Fizeram testes cognitivos antes e depois da intervenção.

No grupo com intervenção ativa, fizeram os idosos fazerem academia, exercícios aeróbicos regulares, musculação; junto com monitoração de fatores de risco cardiovascular regular; junto com sessões periódicas com nutricionistas para orientar dieta; e mais sessões semanais (3x semana) de atividade intelectual — individuais e em grupo. Não li o paper para ver os detalhes.

Colegas Neurocognitivos!!!! Se quiserem mandar suas resenhas, somos todos ouvidos (olhos)!!!!!! Mandem que publico na hora!

Bingo.

Quem declinou menos em 2 anos? Quem puxou ferro. Quem recebeu o tratamento intensivo Multi-Mega-Power-Blaster.

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A coisa está cada vez mais piorando para o nosso lado…

LINK

Ngandu et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015.

Escalas e docs “na mão” para prescrever medicamentos de alto custo

Atenção colegas neuros !!!

Os postos que dispensam as drogas de alto custo aos pacientes estão exigindo cada vez mais algumas escalinhas neurológicas para prescrevermos os medicamentos para EM (esclerose múltipla) e DA (medicações para Alzheimer).

Abaixo, duas das que mais utilizo:

EDSS – Escala Expandida do Estado de Incapacidade – Tem que fazer a cada 3 meses, na renovação do processo dos medicamentos. Ainda vou arrumar uma versão para impressão mais fácil. Por enquanto, ficamos com essa aí.

EDSS

CDR – Clinical Dementia Rating – Recentemente a Secretaria de Saúde de São Paulo tem exigido, além do conhecido e difundido Mini Exame do estado Mental, esta outra escala na prescrição das drogas para DA. Esta versão da CDR está pronta para impressão e preenchimento no consultório ou ambulatório, lembrando que é necessária a assinatura do neurologista e identificação do paciente.

E para prescrever as medicações, os impressos abaixo:

LME – Farmácia de Alto Custo SP – Versão editável do impresso LME. Você digita o nome e dados do seu consultório e do paciente, droga, doses, seu CNS, e depois manda imprimir em PDF o documento. Pronto, está feito!

Link da Secretaria do Estado de SP – Lá você encontra a versão online para fazer a LME.

Lista de exames necessários – Farmácia de Alto Custo SP – Relação completa dos exames necessários na abertura e manutenção dos processos.

Lista de documentos gerais – Farmácia de Alto Custo SP

Check-list – Leia antes de prescrever o Fingolimode para seu paciente

Termo de Consentimento para Imunomoduladores – Farmácia de Alto Custo SP

Termo de Consentimento para inibidores da colinesterase – Doença Alzheimer – Farmácia de Alto Custo – SP

PS. Hoje, 20/02/2015, descobri o site do MS onde podemos ter acesso a todos os termos de consentimento para todas as drogas dispensadas pela farmácia de alto custo, graças à filha do meu paciente, Alessandra, que me mandou um link… Alê, perfeita sua dica!!! Confesso que procuro isso há anos na Internet…

Compartilho com vcs – AQUI. Cliquem nos links onde há o nome da doença, e aí vcs entram numa página onde há o termo de consentimento de cada droga, com a possibilidade de editar, digitar, como quiserem. Atentar que a lista está organizada por letras, portanto pesquise pelo medicamento, letra de início, depois entre na página seguinte, e assim vai (o site não é dos mais amigáveis para navegação…). Mesmo assim, e considerando que não está atualizado, é Maravilhoso!!!!!

Sono e beta-amilóide no Liquor: Em quem acreditar?

Olha a revista JAMA Neurology de novo…!!!!

Mais uma vez com uns trabalhos estranhos… E controversos.

Agora, neurologistas da Holanda estudaram 26 homens saudáveis, sem qualquer transtorno cognitivo ou do sono, e dividiram o grupo, avaliando a proteína beta-amilóide no LCR dos casos que dormiram normalmente (n=13) e nos 13 pacientes restantes submetidos à privação de sono por uma noite (24 horas acordados).

O grupo que havia dormido teve uma redução na quantidade de beta-amilóide do LCR de 6% (25pg/mL; p=0.04), o que não houve no grupo submetido à privação de sono.

Os níveis de concentração de beta-amilóide nas coletas à noite e na manhã seguinte foram diferentes nos grupos com sono normal e nos pacientes que passaram a noite em claro (P = .04), diferença que não ocorreu com os níveis de proteína Tau e fosfo Tau. Os autores concluem, com base nestes números, que a privação de sono interfere com a redução fisiológica da proteína beta amilóide do LCR. 

Ah… Entendi… Mas, pensando bem, me explica uma coisa…!

Fiquei confusa. 

Nestes casos, temos que falar com as pessoas certas. Fui comentar o tal estudo com o meu colega, chefe do setor de Liquor do Laboratório Fleury, onde trabalho, centro com uma boa experiência em exames de biomarcadores para demências no LCR… Ele fez a mesma cara que eu fiz, e que certamente vocês devem estar fazendo.

E me alertou sobre uma coisa esquisita::: Se os autores encontraram quedas de beta-amilóide no LCR nos casos que dormiram bem, para onde foi este amilóide? Se o achado do LCR de pacientes com DA é exatamente a queda de beta-amilóide, e a hipótese já comprovada é que este beta-amilóide que falta (que cai no LCR dos doentes com demência por DA) vai se depositar no cérebro, então dormir bem foi ruim ou bom?!?!?!?! A mesma JAMA Neurology publicou em 2013 um trabalho mostrando que níveis baixos de beta-amilóide no LCR tinha relação com sono mais ineficiente – Artigo AQUI…

Eu não estou entendendo. Nada.

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PS. Estou lendo muito a JAMA Neurology… Prometo que vou deixá-la um pouco de lado.

LINKS

Omms et al. Effect of 1 Night of Total Sleep Deprivation on Cerebrospinal Fluid β-Amyloid 42 in Healthy Middle-Aged MenA Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2014.

Ju et al. Sleep Quality and Preclinical Alzheimer Disease. JAMA Neurology 2013.

Hidrocefalia de Pressão Normal: Acetazolamida funciona?!

Não sei, talvez funcione um pouco.

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É o que tentou responder um grupo de neurologistas da Universidade de Miami e da Cornell University. Este estudo piloto com apenas 8 casos de HPN, avaliando marcadores de neuroimagem após o tratamento com doses baixas de acetazolamida (125–375 mg/dia), droga comumente usada em hipertensão intracraniana idiopática (HII), ou pseudotumor cerebrii, foi publicado na edição mais recente da Neurology. O mesmo grupo já havia apresentado os resultados preliminares no congresso da AAN em 2012.

Alperin e colaboradores estudaram os volumes de hiperintensidades da substância branca global e periventriculares dos pacientes randomizados, e alterações da marcha (pela escala de Boon). Dos 8 casos incluídos no estudo, 5 responderam positivamente, com melhora média de 4 pontos na escala de Boon e redução significante do volume da hiperintensidade da substância branca periventricular (−6.1 ± 1.9 mL, p = 0,002), após o tratamento. Um dos casos não teve melhora, e outros 2 pioraram e foram encaminhados para cirurgia. Não houve redução significativa do volume da HSBP nos casos operados. 

Conclusão dos autores: Baixas doses de acetazolamida podem reduzir a hiperintensidades de substância branca periventriculares da HPN e melhorar sintomas de marcha em casos de HPN idiopática. Adicionalmente, advogam que a volumetria das hiperintensidades da substância branca periventriculares, feitas pela RM, é um potencial marcador radiológico de desfechos dos casos de HPN, que podem ser utilizados em estudos futuros.

LINKS

Relken et al. Apresentação do piloto do trabalho na AAN 2012.

Alperin et al. Low-dose acetazolamide reverses periventricular white matter hyperintensities in iNPH. Neurology 2014.

Agora são três os marcadores liberados nos EUA para imagem de beta-amilóide em Alzheimer

Os anteriormente já aprovados pelo FDA eram o florbetapir (Amyvid, da Eli Lilly) e o flutemetamol (Vizamyl, da GE Healthcare).

No começo do ano passado, o guideline sobre o uso destas novas tecnologias para imagem de β-amilóide foi publicado – AQUI, na revista Alzheimer’s & Dementia.

Imagem de dois exames distintos de PET com 18F (Flobetapir). Um caso de demência (acima) e controle normal (abaixo). O radiofármaco indica deposição de beta-amilóide, que aparece com cores da escala de vermelho e amarelo.
PET com 18F (Flobetapir) de dois casos: um caso de demência (imagens acima) e controle normal (abaixo). O acúmulo do radiofármaco indica deposição de beta-amilóide, que aparece com cores da escala de vermelho e amarelo.

Agora o FDA aprovou mais um fármaco, chamado florbetaben (Neuraceq, da Piramal Imaging), que irá se juntar aos outros dois já existentes e aprovados.

Todos eles são os agentes utilizados para realizar as imagens em PET (positron emission tomography), avaliando quantitativamente a densidade de placas de β-amilóide no parênquima cerebral de pacientes com declínio cognitivo, quer tenham suspeita de demência por doença de Alzheimer, ou outras suspeitas de demências.

Exames de PET negativos para esta deposição de β-amilóide seria um indicativo de remota probabilidade que o declínio cognitivo seja decorrente de DA. Exames positivos não selam o diagnóstico, mas ajudam o neurologista a encaixar aquele caso suspeito em maior probabilidade.

LEIA MAIS

Miranda M. Uso clínico de PET com Florbetapir para avaliação de declínio cognitivo. iNeuro 2012.

Jonhson et al. Appropriate use criteria for amyloid PET: A report of the Amyloid Imaging Task Force, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the Alzheimer’s Association. Alzheimer’s & Dementia 2013.

Yang et al. Perspectives: Brain Amyloid Imaging — FDA Approval of Florbetapir F18 Injection. NEJM, Sept 6 2012.

Clark et al. Use of florbetapir-PET for imaging beta-amyloid pathology. JAMA Jan 19 2011.

Fonte da imagem: www.scepticemia.com

Demências: Nem sempre é fácil fechar um diagnóstico

Por Maramélia Miranda

Homem, 64 anos, previamente ativo e independente, sem nenhum antecedente médico (exceto hiperplasia benigna da próstata), começa a ter alterações cognitivas e de comportamento lentamente progressivas, no período de um ano, mas há uma piora rápida nos últimos 4-6 meses, junto com o surgimento de uma incontinência urinária; uma avaliação neurológica mostrou MME (minimental) de 19 pontos (grau de instrução do paciente – superior completo). Uma avaliação neuropsicológica detalhada confirma: ele está nitidamente com um quadro demencial (memória recente, de trabalho / executiva / crítica / orientação temporal e espacial / comportamento). Há uma leve alteração de marcha, descrita pela família como um “andar mais lento”. A RM de cabeça mostra as imagens abaixo:

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Abreviaturas: DVP, derivação ventrículo-peritoneal; DA, doença de Alzheimer; HPN, hidrocefalia de pressão normal; MME, mini-mental exam; RM, ressonância magnética.

Mais sobre Hidrocefalia de Pressão Normal

Por Maramélia Miranda

Volto ao assunto. Intrigante. Uma das causas de demências, não tão rara assim. Uma causa potencialmente tratável? Mais ou menos.

A tríade clássica – os sintomas de demência, alteração de marcha e esfincteriana, vindo em dupla ou na tríade completa, soa algo tão elementar, que, à primeira vista, qualquer residente ou interno do 6.o ano de medicina pode suspeitar. Mas, na vida real, cada vez mais as evidências científicas apontam para um diagnóstico mais difícil. 

Neuroimagem e Liquor: O que sabemos hoje

Tomo e/ou ressonância com hidrocefalia desproporcional ao grau de atrofia cortical observado. Índice de Evans maior ou igual a 0,3, cornos anteriores dos ventrículos laterais mais arredondados, transudação ependimária, com hiperintensidades periventriculares no FLAIR, flow void no aqueduto cerebral, alteração do fluxo liquórico em sequências específicas de ressonância magnética, são alguns dos achados (boa parte deles, inespecíficos) que podem sugerir a doença.

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Corte coronal de uma Rm do crânio, mostrando alargamento dos ventrículos laterais, transudação ependimária, III ventrículo “gordinho”, mas hipocampos igualmente já atrofiados. HPN ou Alzheimer?

A melhora clínica na retirada de grandes quantidades (30-50ml) de LCR – o clássico Tap-Test (TT), com avaliações de marcha e neuropsicológicas antes e após o exame, se antes era um indicador para a indicação da cirurgia, predizendo uma melhor resposta aos pacientes operados, agora é um teste sendo posto à prova, bombardeado por alguns estudos negativos em demonstrar esta associação. Ou seja, o Tap-Test está “saindo de moda”??!!! Talvez… Talvez realmente não sirva de nada (como me disseram estes dias dois colegas neuros, um que faz LCR, outro que faz demências).

Um recente estudo multicêntrico europeu, publicado por Wikkels e col., analisou prospectivamente 115 pacientes com TT e resistência de saída do LCR (Rout). Encontraram que somente o ganho no teste de marcha do TT teve correlação com a melhora clínica 12 meses após a derivação (p=0.02). A medida do Rout > 12 teve uma acurácia de 65%, e o TT, 53%, mas a combinação destes dois testes não melhorou o poder preditor sobre a resposta à derivação. Estes achados são similares aos de Marmarou e col., que observaram a melhora da marcha como o melhor preditor de resposta clínica pós a colocação do shunt.

Perspectivas

Liquor. A análise do LCR para o estudo de biomarcadores das demências, com as dosagens das proteínas tau total, fosfo-tau e beta-amilóide (peptídeo a-beta42), pode auxiliar o diagnóstico e a decisão cirúrgica. Infelizmente, estes exames estão disponíveis em poucos laboratórios privados de análise de líquor, tem o custo bastante elevado ainda (além de não ter cobertura pelos habituais planos de saúde). Laboratórios de excelência costumam fazer estudos de validação local para achar os valores de referência ideais, e um extremo cuidado na manipulação e transporte do material liquórico coletado é primordial para uma confiável análise e interpretação dos dados. Alguns autores publicaram estudos sem observar grandes diferenças entre pacientes HPN e não HPN, mas a diferenciação com as causas degenerativas podem ajudar… O Tap-Test está cada vez mais posto de lado.

Válvulas de DVP. As válvulas denominadas gravitacionais, em relação às tradicionais de pressão programável não-gravitacional, têm a vantagem de adequar a drenagem liquórica dos cateteres de derivação conforme a posição dos pacientes, em supino ou sentado / em pé, e já foram comparadas em estudos prospectivos de pacientes com HPN. Lemcke e col. concluiram que houve uma menor incidência de complicações, como hematomas subdurais, higromas e hiperdrenagem liquórica, com as válvulas gravitacionais, em comparação com as válvulas tradicionais (não-gravitacionais). Outros grupos estão recentemente publicando e replicando estes achados. Problem: custo mais alto. 

Doença mista. A mesma história: assim como na demência por doença de Alzheimer (DA), pode haver comorbidade vascular associada, ou seja, demência de etiologia vascular + HPN? Demência por DA + HPN? Muitas perguntas, sem respostas, temas quentes pra quem quiser estudar este interessantíssimo tema. Qual é a frequência de resposta dos sintomas cognitivos? Faltam mais estudos avaliando seguimento mais longos. Qual a história natural destes doentes derivados em 4-6-8-10 anos de shunt? Melhoram a marcha? E a cognição? Um grupo da Finlândia já publicou algo a respeito AQUI. Vejam que impressionante. Não vou escrever aqui… Vão lá e leiam.

LINKS

Leinonen et al. Cerebrospinal Fluid Biomarkers in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Int J Alzheimers Dis 2011.

Lemcke et al. Safety and efficacy of gravitational shunt valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus: a pragmatic, randomised, open label, multicentre trial (SVASONA). JNNP 2013.

Marmarou et al. Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus: a prospective study in 151 patients. J Neurosurg 2005.

Koivisto et al. Poor Cognitive Outcome in Shunt-Responsive Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Neurosurgery 2013.

 

 

Novidades da AAIC 2013: Novos fatores de risco para a Doença de Alzheimer

Por Maramélia Miranda

A seguir, algumas das principais apresentações e discussões da AAIC 2013 (Alzheimer’s Association International Conference), ocorrida em Boston no mês de Julho passado.

aaic-2013

Fatores de Risco

Um estudo grande, observacional, em uma população de veteranos, demonstrou que os pacientes com histórico de câncer e tratamentos com quimioterapia tiveram menor incidência de Doença de Alzheimer (DA) do que os casos sem estes antecedentes. Foram analisados dados clínicos de 3.499.378 idosos veteranos maiores de 65 anos que passaram pelo sistema de saúde dos Veteranos, de 1996 a 2011, e que estavam sem demência. Após uma média de seguimento de 5.65 anos, 82.028 pacientes tiveram o diagnóstico de DA, e destes, 24% com histórico de câncer, versus 76% sem este antecedente.

Quimioterapia: será esta a relação?
Quimioterapia: será esta a relação?

Um estudo apresentado pelo Centro de Pesquisas da Kaiser Permanente demonstrou que, em uma coorte de diabéticos tipo II, os que receberam metformina tiveram menor frequência de DA, quando comparados com outros portadores usando terapias não-metformina.

Um grupo francês apresentou dados bastante interessantes de que pessoas que se aposentaram mais tardiamente durante a sua vida tiveram menor incidência de DA. 

Trabalhar até quando der: receita de vitalidade e lucidez.
Trabalhar até quando der: receita de vitalidade e lucidez.

Finalmente, um grupo de pesquisadores da UCSF apresentou dados confirmando a hipótese de que fatores sócio-econômicos, e não apenas raciais-étnicos, podem explicar a maior incidência de DA em populações afro-americanas, quando comparadas com brancos. Tal conclusão supõe que talvez fatores realcionados ao ótimo controle de variáveis cardiovasculares, possam estar envolvidos.

Publicação do estudo de fase III com Semagacestat na NEJM

É a típica notícia velha publicada oficialmente. Em 25 de julho último, finalmente foi publicado na NEJM o estudo de fase 3 com o uso do inibidor da gama-secretase Semagacestat, comparando doses diferentes da droga vs placebo, em 3 grupos de pacientes com DA provável. Como sabemos há 3 anos quase, o estudo foi interrompido pelo comitê de segurança do trial. Detalhe: resultados espetacularmente piores do ADAS-cog nos três braços de tratamento, e pior ainda em quem usou a droga… Piora da escala de AVDs, significativamente pior entre os pacientes usando o medicamento (?!) – vai entender…! Além de sérios efeitos colaterais, como alterações hematológicas, câncer de pele e infecções dentro do bolo de eventos adversos sérios.

Novas terapias

Aqui, o negócio complica. Merece um post só com este tema. Prometo ainda para esta semana… Talvez pedirei ajuda dos universitários para me auxiliar…

Concluindo…

Resumo da ópera: trabalhe, pense, use seus neurônios, tenha um câncerzinho durante alguma fase de sua vida (não vale de próstata – este não mostrou benefício protetor)… E saia vivo dele, se possível tomando uma quimio básica, e tenha dinheiro para cuidar dos seus fatores de risco todos, fazer academia, malhar, viajar, socializar, e tomar direitinho seus remédios. Se tiver diabetes, peça a seu médico uma metformina. E trabalhe. Até quando der…