hemorragia meníngea

Divulgação - Neurointensivismo

Emergency Neurological Life Support – ENLS

18/06/2013 by 1 Comment

Por João Roberto S. Domingues* e Maramélia Miranda

O ENLS – Emergency Neurological Life Support foi idealizado, desenhado e já está sendo promovido como educação continuada online e on-demand, pela Neurocritical Care Society (NCS), para capacitar e implementar protocolos de decisão clínica em emergências neurológicas, nos mesmos moldes dos conhecidos ACLS e ATLS (programas similares em Trauma e Cardiologia).

ensl logo

É uma excelente oportunidade de atualização para profissionais como enfermeiros, residentes, intensivistas, neurologistas e neurocirurgiões. E uma boa forma de capacitação para aqueles gestores hospitalares que tem a intenção de implementar unidades vasculares ou de terapia intensiva neurológica em suas instituições. 

Na homepage da NCS, você pode encontrar todos os protocolos e algoritmos detalhadinhos, em diversas situações na área de neuroemergência e neurointensivismo. Para fazer o curso, basta criar seu próprio login e começar a estudar!

A melhor notícia : para países classificados como emergentes ou em desenvolvimento, conforme o Banco Mundial, médicos pagam pelo curso apenas U$ 100, e enfermeiros U$75, com direito a certificado oficial da NCS após completar o treinamento.

keep learning

ENLS: Investimento garantido!

 

* João Roberto S. Domingues é neurologista, com especialização em Neurologia Vascular pela FMUSP e pós-graduado em Neurointensivismo, pelo Hospital Sírio-Libanês.

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurorradiologia Intervencionista

Vasoespasmo cerebral sintomático: experiência canadense

06/06/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Atenção intensivistas, neurointensivistas, neuroclínicos, neurocirurgiões e neuro-intervencionistas… Será que a milrinona vem aí?!!!!!

Vejam só: um grupo canadense da McGill University, liderados por Marcelo Lannes, publicou em Junho de 2012 na Neurocritical Care, a maior série (n=88) já estudada de casos de hemorragia meníngea por ruptura de aneurismas cerebrais, cujos casos de vasoespasmo sintomático foram tratados sistematicamente com um protocolo institucional que incluiu o uso de milrinona endovenosa (EV) e/ou intraarterial seletiva (IA). Os 88 casos foram submetidos ao protocolo local, com doses em bolus (0,1-0,2mg/kg) seguidas de infusão contínua de milrinona EV (dose 0,75mcg/kg/min), associadas à manutenção da homeostase (normotermia, normoglicemia, correção de natremia e magnesemia), sem o uso rotineiro de hipertensão, hemodiluição ou hipervolemia (terapia dos 3-H). Alguns casos usaram noradrenalina, mas apenas quando havia queda dos níveis pressóricos e não resposta ao tratamento com a droga.

A duração média da infusão da milrinona foi de 9,8 dias (!!! )-oooo). Houve a necessidade de uso de noradrenalina em 68% dos casos. Apenas um caso precisou de terapia com milrinona IA e nenhum caso foi para angioplastia com balão, devido à presença: ou de vasoespasmo difuso não angioplastável, ou por causa da melhora clínica com a repetição da infusão em bolus da droga.

Não houve casos de edema pulmonar, arritmias cardíacas, isquemia cardíaca ou hipotensão severa com o tratamento. Os desfechos clínicos após uma média de 44 meses de follow-up, medidos pela escala de Rankin, foram de 75% dos pacientes com MRs menor ou igual a 2… (detalhe, 16% dos casos com Fisher 1-2; 84% com Fisher 3-4, 75% dos casos com Hunt Hess 1-3…). Vejam os gráficos.

Desfechos dos casos (n=88) um mês após o icto (sangramento).
Desfechos dos casos com mais de 12 meses de follow-up (n=66).

Concluindo, foi um estudo retrospectivo e descritivo, importante ao concluir a segurança e viabilidade do uso da milrinona como adjuvante no tratamento do vasoespasmo sintomático após a hemorragia meníngea por ruptura de aneurisma cerebral…

LINKS

Lannes et al. Milrinone and Homeostasis to Treat Cerebral Vasospasm Associated with Subarachnoid Hemorrhage: The Montreal Neurological Hospital Protocol. Neurocrit Care 2012

Baumann et al. Seeking New Approaches: Milrinone in the Treatment of Cerebral Vasospasm. Neurocrit Care 2012. (Editorial)

Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Novo guideline sobre Hemorragia Meníngea é publicado pela American Heart Association

04/05/2012 by 0 Comments

Opa!!!

Estamos realmente entrando na ” temporada” de updates dos guidelines. Agora chegou a vez da diretriz da AHA/ASA sobre Hemorragia subaracnoidea (HSA) após ruptura de aneurismas cerebrais… Este documento foi publicado ontem, 3 de maio de 2012, na revista Stroke – artigo na íntegra – AQUI…

NOVAS RECOMENDAÇÕES. Dentre os tópicos que destaco, vejam abaixo:

  • Imagem vascular pós-operatória do aneurisma é recomendada – para verificar se houve a oclusão completa do aneurisma (Classe I)
  • Angio cerebral digital com software 3D – recomendada na investigação e planejamento terapêutico (Classe I)
  • Ácido tranexâmico ou aminocaproico (drip curto, timing < 72h pós ruptura, e antes da clipagem ou coiling) para redução de taxas de ressangramento (Classe IIa)
  • Discussão conjunta multidisciplinar entre neurocirurgiões e neurointenvencionistas para a abordagem melhor, levando em conta o paciente, o aneurisma e suas características (Classe I)
  • Para os casos passíveis de clipping (neurocirúrgicos) ou coiling (neuro-endovascular), considerar terapia endovascular (Classe I) — Ai ai ai… Agora o bicho vai pegar!
  • Cirurgia (clipping) deve ser considerada nos casos de hematomas grandes e nos aneurismas de cerebral média (Classe II)
  • Em mais idosos (> 70a), HSAs graves e aneurismas de topo de basilar, considerar primeiro coiling (Classe II)
  • Preferência por tratar os casos em centros com bom volume de casos por ano (>35 casos/ano)(Classe I)
  • Euvolemia é recomendada para prevenir DCI – delayed cerebral ischemia (DCI) (Classe I)
  • Atenção defensores dos 3-H: hipervolemia profilática não é recomendada antes do aparecimento de vasoespasmo angiográfico (Classe III)
  • Doppler transcraniano para monitorar o vasoespasmo é aceitável (Classe II)
  • Nos casos com DCI já instalada, hipertensão é recomendada (Classe I)
  • Uso de anticonvulsivantes profilático é aceitável (Classe II); mas seu uso a longo prazo deve ser evitado (Classe III)
  • Transfusão sanguínea em casos com anemia ou risco de isquemia é aceitável (Classe II)
  • Angioplastia e/ou com vasodilatadores é aceitável para os casos de vasoespasmo sintomático (Classe IIa)
  • Derivação ventricular externa deve ser feita em hidrocefalia sintomática (Classe I), e derivação ventricular definitiva deve ser feita em hidrocefalia sintomática crônica (Classe I)

HSA por ruptura de aneurismas cerebrais: update.

Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Neurocritical Care Society publica consenso sobre o manejo crítico da Hemorragia Meníngea

23/09/2011 by 0 Comments

Controvérsias? Muitas.

Estamos falando em Hemorragia Subaracnoidea (HSA) secundária a ruptura de aneurismas cerebrais. Um tema onde poucos são os tópicos com unanimidades, mas certamente uma área onde existem menos evidências científicas condundentes, se apenas a literatura de boa qualidade for considerada.

É um assunto tratado rotineiramente em congressos de diversas especialidades, desde a Medicina Intensiva, passando pela Terapia Intensiva Neurológica, Neurologia, Anestesiologia e Neurocirurgia.

Vários foram os temas abordados no recente consenso sobre HSA aneurismática, publicado recentemente pela Sociedade Americana de Neurointensive Care, e apresentado em 23 de setembro de 2011, no seu meeting em Montreal, no Canada. Entre as principais “novidades” que sublinho para especial atenção:

  • Recomendação de manter euvolemia, ao invés de hipervolemia, e não fazer hemodiluição, mas ao contrário, transfundir os pacientes com Hb entre 8-10, sobretudo os casos mais graves… Ou seja, será o fim da era de terapia dos “3-H”???
  • Recomendação de indução de hipertensão e de indução de aumento do débito cardíaco, quando necessário, com inotrópicos (noradrenalina);
  • Uso de fenitoína profilática não é recomendada em casos de HSA, por conta dos estudos que demonstraram o seu efeito deletério nos desfechos dos pacientes. E agora? O que fazer?! Alguém vai seguir esta recomendação?!
  • Estatinas podem ser consideradas para a prevenção de isquemia cerebral tardia (“delayed cerebral  ischemia” – DCI);
  • Uso recomendado de ácido tranexâmico EV antes do tratamento especifico do aneurisma cerebral, ou seja, na fase hiperaguda do sangramento…
  • Finalmente, a retirada definitiva do tratamento do vasoespasmo com uso de magnésio, alinhando-se com os resultados dos grandes estudos prospectivos e randomizados, recentemente publicados;
  • Recomendação de tratar pacientes com HSA em unidades ou serviços com grande volume de pacientes com este diagnóstico, determinado como centros com prevalência de mais de 60 casos de HSA / ano.

Viram? Muitas coisas para uma boa discussão. Tem outras coisas, mas são tantas, que só abrindo os documentos pra vocês verem… Há o documento principal do consenso, compilando todas as principais recomendações (acessem aqui), e os capítulos detalhando cada sub- item separadamente, aqui.

Tudo explicadinho, e fundamentado nos mais recentes trabalhos, alguns com boa qualidade, e outros tantos mais questionáveis… Bem interessante.

Links relacionados

Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference

Neurocritical Care Sept 2011– Edição da revista especialmente dedicada ao assunto Hemorragia Meníngea, contendo 22 artigos sobre este tema.