MISTIE II reascende o tratamento cirúrgico como opção para o hematoma intracraniano

Para ver mais…

+++ AVC Hemorrágico

 

Por Maramelia Miranda

Tags: hematoma intracraniano, AVC hemorrágico, AVCH, hemorragia intraparenquimatosa, cirurgia minimamente invasiva, MISTIE, estudo clínico, resultados, tratamento, rTPA, trombolítico

Com o maior prazer do mundo, finalmente, venho trazer boas notícias na área de AVC – hematoma intraparenquimatoso… Novidades no ar!!!!

Sabemos todos que a doença AVC Hemorrágico (AVCh), em 2013, ainda é um desafio para todos nós neurologistas, neurointensivistas e neurocirurgiões que lidamos diariamente com Neurologia Vascular.

Nos últimos anos, os principais estudos avaliando drogas (FAST – fator VII ativado), intenvenções clínicas (Interact fase II – redução da PA na fase aguda) e cirúrgicas na fase aguda (STICH – trial sobre cirurgia), foram negativos.
Finalmente, este ano de 2013 promete!!!


Direto de Honolulu, no Havaí, o Dr. Daniel Hanley (PI do MISTIE e CLEAR III trials) apresentou hoje, no International Stroke Conference 2013, os dados iniciais do MISTIE trial  – “Minimally Invasive Surgery plus tPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation”, um estudo prospectivo e controlado, financiado pelo NINDS, que testa o tratamento do AVCh com drenagem via cateter – a cirurgia mimimamente invasiva, associada à infusão local de rTPA.
A hipótese é a mais simples possível: reduzir o tamanho do hematoma na fase aguda, e esperar que haja consequente redução da mortalidade e melhora do desfecho clínico.
Colegas, os dados, embora de uma amostra pequena do estudo fase II, são extremamente animadores:

  • 14% de melhores desfechos (escores 0 a 2) na escala modificada de Rankin, a favor do braço tratado com MIS (cirurgia minimamente invasiva) +rTPA local
  • Menor tempo de permanência hospitalar nos sujeitos tratados com cirurgia
  • Menor porcentagem de pacientes em instituições de longa permanência no grupo cirúrgico
  • Custo por paciente menor em cerca de U$44.000, a favor do grupo cirúrgico


Desfecho funcional pela escala modificada de Rankin, entre os grupos de tratamento clínico vs cirúrgico.

Os dados completos da apresentação do Dr. Hanley – slides, números, tabelas e tudo mais… Estão com livre acesso na homepage da ISC 2013 / AHA – AQUI.

E em Maio de 2013, em Londres, o Interact II será apresentado… Será que o controle agressivo da PA na fase aguda é benéfico?!!!!

Com os resultados do MISTIE II, agora esperamos ansiosos a convocação para o MISTIE III, para testar os achados do estudo de fase II em uma amostra maior de pacientes!!!!!

Não custa lembrar que, neste estudo, a técnica usada foi de cirurgia mimimamente invasiva, com drenagem via cateteres e uso de rTPA para dissolução do coágulo. Ou seja, nada de ficarmos por aí, a partir de agora, indicando cirurgias /craniotomias abertas… Just to remember!

E para a nossa prática, só nos resta aguardar o futuro, e se preparar para o que virá: atenção colegas neurocirurgiões, vamos aprender a fazer esta tal de cirurgia mimimamente invasiva?!!!! Com infusão adicional local de rTPA???!!!!!

Leiam o material da apresentação… LINKS AQUI e AQUI. Números muito interessantes…

Neurocritical Care Society publica consenso sobre o manejo crítico da Hemorragia Meníngea

Controvérsias? Muitas.

Estamos falando em Hemorragia Subaracnoidea (HSA) secundária a ruptura de aneurismas cerebrais. Um tema onde poucos são os tópicos com unanimidades, mas certamente uma área onde existem menos evidências científicas condundentes, se apenas a literatura de boa qualidade for considerada.

É um assunto tratado rotineiramente em congressos de diversas especialidades, desde a Medicina Intensiva, passando pela Terapia Intensiva Neurológica, Neurologia, Anestesiologia e Neurocirurgia.

Vários foram os temas abordados no recente consenso sobre HSA aneurismática, publicado recentemente pela Sociedade Americana de Neurointensive Care, e apresentado em 23 de setembro de 2011, no seu meeting em Montreal, no Canada. Entre as principais “novidades” que sublinho para especial atenção:

  • Recomendação de manter euvolemia, ao invés de hipervolemia, e não fazer hemodiluição, mas ao contrário, transfundir os pacientes com Hb entre 8-10, sobretudo os casos mais graves… Ou seja, será o fim da era de terapia dos “3-H”???
  • Recomendação de indução de hipertensão e de indução de aumento do débito cardíaco, quando necessário, com inotrópicos (noradrenalina);
  • Uso de fenitoína profilática não é recomendada em casos de HSA, por conta dos estudos que demonstraram o seu efeito deletério nos desfechos dos pacientes. E agora? O que fazer?! Alguém vai seguir esta recomendação?!
  • Estatinas podem ser consideradas para a prevenção de isquemia cerebral tardia (“delayed cerebral  ischemia” – DCI);
  • Uso recomendado de ácido tranexâmico EV antes do tratamento especifico do aneurisma cerebral, ou seja, na fase hiperaguda do sangramento…
  • Finalmente, a retirada definitiva do tratamento do vasoespasmo com uso de magnésio, alinhando-se com os resultados dos grandes estudos prospectivos e randomizados, recentemente publicados;
  • Recomendação de tratar pacientes com HSA em unidades ou serviços com grande volume de pacientes com este diagnóstico, determinado como centros com prevalência de mais de 60 casos de HSA / ano.

Viram? Muitas coisas para uma boa discussão. Tem outras coisas, mas são tantas, que só abrindo os documentos pra vocês verem… Há o documento principal do consenso, compilando todas as principais recomendações (acessem aqui), e os capítulos detalhando cada sub- item separadamente, aqui.

Tudo explicadinho, e fundamentado nos mais recentes trabalhos, alguns com boa qualidade, e outros tantos mais questionáveis… Bem interessante.

Links relacionados

Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference

Neurocritical Care Sept 2011– Edição da revista especialmente dedicada ao assunto Hemorragia Meníngea, contendo 22 artigos sobre este tema.