Terapias alternativas… O SUS tem. Mas as terapias de verdade…

Estou em outro planeta. Só pode ser. O SUS já tinha colocado no seu rol de tratamentos, as tais terapias alternativas, como yoga e afins, desde 2006.

Tudo bem, há benefícios em certa parte da população. Mas há de se dar o básico, o que está cientificamente comprovado.

Esta semana, anunciaram a inclusão de 10 novas modalidades dos tratamentos alternativos: agora os doentes do SUS terão Florais, Cromoterapia, Hipnoterapia, Ozonioterapia, Aromaterapia, e mais as seguintes (deixei relacionados com a descrição, pois nem sabia do que se tratava):

Apiterapia – método que utiliza produtos produzidos pelas abelhas nas colmeias como a apitoxina, geléia real, pólen, própolis, mel e outros.

Bioenergética – visão diagnóstica aliada à compreensão do sofrimento/adoecimento, adota a psicoterapia corporal e exercícios terapêuticos. Ajuda a liberar as tensões do corpo e facilita a expressão de sentimentos.

Constelação familiar – técnica de representação espacial das relações familiares que permite identificar bloqueios emocionais de gerações ou membros da família.

Geoterapia – uso da argila com água que pode ser aplicada no corpo. Usado em ferimentos, cicatrização, lesões, doenças osteomusuculares.

Imposição de mãos – cura pela imposição das mãos próximo ao corpo da pessoa para transferência de energia para o paciente. Promove bem estar, diminui estresse e ansiedade.

.

.

.

Ou seja, colocar argila no corpo dos pacientes, produtos de abelhas, e imposição das mãos, o SUS quer dar.

Agora, biológicos para NMO grave, medicamentos corretos para pacientes com EM, antiepilépticos potentes para epilepsia refratária, anticoagulantes de nova geração que funcionam melhor e sçao mais seguros do que a varfarina, e trombectomia para oclusão de grandes vasos em AVCi grave agudo, cujo NNT é 2,5 — CADÊ!?!?!?!

Em qualquer país do mundo, isso só poderia ser piada.

De mau gosto.

Aqui no Brasil, foi uma das notícias do dia.

Sentemos, e choremos.

Artigos de revisão sobre encefalites autoimunes

Atenção neuros hospitalistas, atenção Dra. Lívia Dutra! Essa vocês irão adorar!!!!!

Assunto importante – encefalites autoimunes – que tem que estar no nosso HD, guardadinho, e – o principal – com as terapias ATUALIZADAS, sobretudo por quem faz retaguarda de Neurologia clínica nos hospitais! Apesar de ser doença mais rara, a suspeição clínica é de fundamental importância, e tem que ser o mais precoce possível, para instituir logo o tratamento, e conseguirmos minimizar as sequelas ao máximo!!!!

Em janeiro de 2018, já tinha sido publicada uma revisão do grupo brasileiro, na Arquivos de Neuropsiquiatria, completíssima e extremamente atualizada e didática.

Hoje saiu um outro artigo de revisão show, publicado na NEJM, explicando tudo o que a nossa competentíssima Dra. Lívia Dutra, professora afiliada da UNIFESP e responsável pelo ambulatório de encefalites da disciplina de Neurologia de lá, já nos fala no dia-a-dia, nos casos que temos visto ultimamente… A seguir, os links…

Divirtam-se!

LINKS

Dutra et al. Autoimmune encephalitis: a review of diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatria 2018. 

Dalmau e Graus. Antibody-Mediated Encephalitis. NEJM 2018.

Metanálise da Lancet revisa a eficácia dos antidepressivos

Dia-a-dia de um consultório de neurologia: diagnóstico, manejo e prescrições de antidepressivos…

Devia estar na água de populações urbanizadas? Talvez… Mas o fato é que temos que dominar este tema… Indicações, classes das drogas, efeitos adversos, quais são mais indicados para os diferentes transtornos…

Há 3 dias, o jornal The Lancet publicou, com acesso livre – PDF AQUI, uma metanálise de 552 estudos clínicos que avaliaram mais de 116 mil pacientes, apenas incluindo estudos em adultos.

O resultado?

Ainda não li tudo. Mas parece-me que há algunhas surpresinhas. Alguns IRSS considerados bam-bam-bans atualmente, foram “reprovados”…

LINKS

Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018. 

Nova resolução do CFM sobre Morte Encefálica

Atualizado em Fevereiro de 2018.

Tags: Morte encefálica, protocolo novo, protocolo 2017, nova resolução de morte encefálica.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou em dezembro de 2017 uma atualização dos critérios para a definição de morte encefálica. A Resolução nova, de nº 2.173/17, substitui a de nº 1.480/97.

Resultado de imagem para CFM

A nova Resolução do CFM nº 2.173/17 estabelece que os procedimentos para a determinação da morte encefálica devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

O quadro clínico do paciente também deve apresentar todos os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico;
  • tratamento e observação no hospital pelo período mínimo de seis horas;
  • temperatura corporal superior a 35º graus;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos pela Resolução.

Procedimentos para o diagnóstico de Morte Encefálica

Além do exame clínico, que deve ser realizado por dois médicos diferentes, o novo protocolo reduz o intervalo entre os testes clínicos para o mínimo de uma hora entre a primeira e a segunda bateria de testes. Além disso, é necessário apenas um teste de apneia e um exame complementar. Anteriormente, o exame clínico era vedado a um neurologista e outro médico não-especialista. Com a nova resolução, podem fazer os exames médicos neurologistas, neurocirurgiões, intensivistas e emergencistas que tenham experiência com os testes clínicos.

Entre os exames complementares recomendados, estão a a angiografia cerebral, o eletroencefalograma, o doppler transcraniano e a cintilografia cerebral. O laudo deve ser assinado por profissional com comprovada experiência e capacitação para a realização desse tipo de exame.

Veja, abaixo, as principais diferenças entre as duas normativas, antiga e de 2017.

Resolução 1.480/97 Resolução 2.173/17
Parâmetros clínicos para o início do diagnóstico

Coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinal  e apneia.

Parâmetros clínicos para o início do diagnóstico

Coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal, apneia persistente, lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a morte encefálica, ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica. Temperatura corporal superior a 35º, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg para adultos.

Tempo de observação para que seja iniciado o diagnóstico

Não tinha

Tempo de observação para que seja iniciado o diagnóstico

Mínimo de 6 horas

Quando a causa fora encefalopatia hipóxico-isquêmica, a observação deve ser de 24 horas.

Intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas

De 7 dias a 2 meses incompletos – 48 horas

De 2 meses a 1 ano incompleto – 24 horas

De 1 ano a 2 anos incompletos – 12 horas

Acima de 2 anos – 6 horas

Intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas

De 7 dias a 2 meses incompletos – 24 horas

De 2 meses a 24 meses incompletos – 12 horas

Acima de 2 anos – 1 hora

Confirmação da morte encefálica

a) Exames clínicos, realizados por médicos diferentes, e exames complementares, realizados em intervalos de tempos variáveis;

b) Os exames complementares devem demonstrar: ausência de atividade elétrica cerebral, ou ausência de atividade metabólica cerebral ou ausência de perfusão sanguínea cerebral.

Confirmação da morte encefálica

a) Dois exames clínicos, por médicos diferentes, especificamente capacitados para confirmar o coma não perceptivo e a ausência de função do tronco encefálico;

b) um teste de apneia;

c) um exame complementar que comprove a ausência de atividade encefálica. Este exame deve comprovar: ausência de perfusão sanguínea encefálica, ou ausência de atividade metabólica encefálica ou ausência de atividade elétrica encefálica.

Formação dos médicos examinadores

a) Decreto 2.268/97 (revogado pelo decreto 9.175/17) estabelecia que um dos dois médicos confirmadores da morte encefálica deveria ser neurologista;

b) mesmo decreto estabelecia que nenhum desses médicos poderiam fazer parte da equipe de transplante.

Formação dos médicos examinadores

a) Será considerado capacitado o médico com um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenha acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de morte encefálica, ou que tenha realizado curso de capacitação para determinação de morte encefálica;

b) Um dos médicos capacitado para o diagnóstico de morte encefálica deverá ser especialista em uma das seguintes especialidades: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência.

c) Nenhum desses médicos poderá fazer parte da equipe de transplante.

LINKS

Resolução publicada no DOU em 22 dezembro de 2017.

Pregabalina na ciatica: PRECISE trial publicado

A pregabalina, conhecida droga para tratamento e controle da dor neuropática, já tinha no currículo alguns poucos estudos mostrando pouca ou nenhuma efetividade na radiculopatia lombosacral. Agora, um estudo controlado australiano, financiado pelo nosso conhecido Georges Institute, corrobora estes achados.

O PRECISE trial foi publicado em março deste ano na NEJM. Mostrou que a droga, aclamada por muitos, foi similar ao placebo (!!!!) no tratamento agudo e crônico da ciática, definida no trial como dor irradiada para um dos membros inferiores, abaixo do joelho, com padrão de acometimento radicular (dor em dermátomo, fraqueza muscular relacionada a raiz nervosa, deficit snsitivo, e/ou reflexo profundo diminuído).

O critério de inclusão no trial consistia em episódio de ciática de pelo menos 1 semana de duração, até o máximo de um ano, com dor de caráter moderado a intenso impedindo ou incapacitando o paciente para alguma atividade de vida diária.

Resultados

n=209 pacientes; poucos casos abandonaram o estudo.

Os escores de dor do membro inferior foram similares na semana 8 (3.7 x 3.1 nos grupos ativo – 95% CI, -0.2 a 1.2; P=0.19). e na semana 52 (3.4 x 3.0, 95% CI, −0.5 a 1.0; P=0.46), com maior taxa de eventos adversos (o sintoma principal foi tontura), óbvio, no grupo que usou pregabalina.

NMO no Brasil e uma provocação

Nunca é demais ler sobre NMO.

Muito interessante o artigo original da Dra. Maria Cristina Del Negro, do Sarah de BSB, que descreve sua série clínica de NMO na revista Arquivos de Neuropsiquiatria deste mês, e inclui no seu artigo uma mini revisão, de relance (última tabela do artigo), com todos os casos publicados pelos demais autores especialistas da área no nosso país, de 2002 até hoje. A tabela é um retrato da doença e a evolução de como se conseguiu avançar nela (número de casos, investigação, percentual de sorologia disponível, etc…) aqui no país.

E tão interessante quanto o artigo original é o editorial, do Dr. Tarso Adoni, que lança a chama de se tentar criar um registro nacional, além de outras coisitas “mas”.

A despeito das dificuldades que enfrentamos, onde temos que, como médicos brasileiros, trabalhar em 3 ou mais lugares, para ganhar decentemente, pagar nossas contas, e ao mesmo tempo, ensinar, fazer pesquisa, estudar, atuar em hospitais públicos sucateados, sem verba adequada para cuidar dos doentes, sem verba em pesquisas… Sem remuneração adequada para os residentes, fellows e pesquisadores…

É preciso ter união, esquecer o glamour da academia, o orgulho, o medo de se perder, tentar esquecer os entraves que temos, tentar vencer estes obstáculos, e pensar que juntos, temos mais força. Isso vale para todas todas todas as sub-áreas da Neurologia. Não é fácil ter motivação diante do cenário que nos cerca. Mas seria interessante juntar as mentes, como dos neuros, dos professores, pegar o pessoal da TI, programadores, pessoas inovadoras, aqueles que puxam os pensadores-sonhadores para o chão – os chamados executores, pegar os empreendedores, e os filantropos-investidores (quem sabe?! acho que temos no nosso país o pessoal que tem a grana pra colocar nisso)… E tentar fazer a coisa acontecer.

Termino minha auto-terapia do dia, desabafando e filosofando a minha tristeza sobre toda essa situação acima descrita (ahhhh se houvesse fluoxetina ou o tal do Brintellix na veia…)… Bem, termino com uma frase incrível do Dr. Tarso Adoni no seu editorial:

“We must realize that now it is time to take a step further, moving beyond papers that repeat and confirm to exhaustion the clinical and epidemiological data of <NMOSD> “.

Essa frase é um código. Que tal escrevermos esse código???? Alguém aí disposto??????

Não precisa ter carimbo em receitas médicas

Sim.

Você pode apenas digitar seu nome legível e seu número de conselho, e assiná-la.

Ou usar certificado digital pelo ICP Brasil, assinar digitalmente e enviar ao seu paciente. Por email.

O Conselho Regional de Farmácia de SP diz expressamente em seu site, e as resoluções da ANVISA são claras em expressar que “quando os dados de nome completo e o número do registro de seu respectivo Conselho profissional estiverem devidamente impressos no cabeçalho da receita ou no final do documento, o prescritor poderá apenas assiná-la.

Entretanto, é um direito do farmacêutico, conforme o seu código de ética, avaliar a prescrição, sendo “atribuição do farmacêutico, conforme estabelece a resolução CFF 357/01 e resolução RDC 44/09, avaliação esta que deve abordar tanto aspectos terapêuticos quanto legais”, e o farmacêutico pode, a qualquer tempo, decidir sobre o aviamento ou não de qualquer prescrição, desde que devidamente justificada sua decisão.

Ou seja, nem pode nem não pode? Como ficamos? A mercê dos farmacêuticos?

Na mesma linha, o CRF lançou nota sobre o uso de certificação digital em receitas, aquelas assinaturas feitas pelo ICP Brasil.

A nota – abaixo – fala que também receitas com assinaturas digitais podem ser aceitas nos balcões das farmácias.

LINKS

Nota sobre certificação digital

Nota sobre uso opcional do carimbo