Neurologia Vascular

Um marco no atendimento ao AVC no país, certamente.

A rede de Hospitais Santa Lúcia, em Brasília, lançou esta semana a primeira ambulância com TC portátil dentro, a chamada Stroke Mobile Unit, ou Unidade Móvel de AVC, que é capaz de fazer a imagem do paciente em transporte, acelerando o seu atendimento, como por exemplo, a administração de trombólise endovenosa em casos elegíveis de AVCi agudo.

Vejam o anúncio do grupo, em seu primeiro acionamento, esta semana:

“Boa noite, pessoal. Hoje tivemos o primeiro acionamento da nossa Unidade AVC Móvel. Só lembrando, é a primeira “mobile stroke unit” do Brasil, a qual além de contar com toda equipe e equipamentos de uma unidade avançada pré-hospitalar, conta também com um tomógrafo 8 canais e suporte de telemedicina com equipe de neurologia/neurorradiologia/neurocirurgia 24h/7d. Se indicação de trombólise, ela já será iniciada dentro da ambulância, e com isso conseguiremos reduzir o tempo ictus – agulha, o que tende a impactar em melhor desfecho clínico desses pacientes. Tenhamos todos muito orgulho do pioneirismo do nosso Hospital Santa Lúcia!!!! Hoje é um dia histórico no combate ao AVC no Brasil. 🧠🧠❤️🧠🧠”

Parabéns aos gestores do hospital e do grupo de saúde local, que acreditam na luta da comunidade médica contra o AVC, e sobretudo aos neurologistas e toda equipe que conseguiu este feito para a Neurologia Vascular e para o cuidado do AVC no Brasil!!!!!! Vejam a equipe envolvida neste projeto de longos dois anos, que foi agora colocado em prática:

Homepage: avcmovel.gruposanta.com.br

Neurologistas
– Thaís Martins
– Cláudio Carneiro
– Marcelo Lobo
– Natália Nasser

Neurointervenção
– Fernando Diogo
– Victor Hugo Ala
– Ivan Ferreira

Aviso aos navegantes!!!! A apresentação com dose vascular de rivaroxabana (Xarelto, Bayer), testada e com eficácia comprovada no COMPASS Trial, estudo sensação do congresso da AHA daquele ano, publicado na NEJM 2017, já está disponível no Brasil desde março deste ano…

As indicações da terapia combinada de aspirina-rivaroxabana (100mg/dia e 2,5mg 2x ao dia) no estudo COMPASS foram:

• Pacientes com doença arterial coronariana ou vascular periférica estável, ou ambas;
• Em pacientes < 65 anos, aterosclerose documentada em pelo menos dois leitos ou o mínimo de dois dos fatores de risco cardiovasculares a seguir: tabagismo ativo, diabetes melitus, doença renal crônica com GFR < 60ml/min, insuficiência cardíaca (IC) ou AVCi não lacunar fora da fase aguda (>1m).

Os critérios de exclusão para a terapia combinada foram fatores considerados como de risco aumentado de sangramento, como pacientes com AVCi ou AVCh recente, AVCi lacunar recente; IC severa; doença renal crônica avançada (GFR < 15ml/min); indicação para dupla antiagregação ou anticoagulação oral.

Apesar da apresentação agora disponível ser de apenas 2,5mg, o valor do tratamento mensal (60cp) é ainda bastante elevado para a grande maioria da população brasileira, similares às apresentações de 15 e 20mg, e considerando que não temos, infelizmente, acesso a esta droga disponível no Sistema Único de Saúde (SUS).

LINKS

Eikelboom et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. NEJM 2017. 

Estudo muito, muito importante para o Brasil, para conseguirmos a implantação da tecnologia de trombectomia mecânica em AVCi no SUS, e para uma tentativa de ampliar o acesso à terapia de trombectomia em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento.

Parabéns aos autores brasileiros, em especial a Sheila Martins e Raul Nogueira, que capitanearam esse incrível projeto!!!!!

LINKS

Martins et al. Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care System of Brazil. NEJM 2020. 

Visual Abstract. 

Material de bolso, guia prático para o manejo agudo do AVC no CHILE. Produção dos neurovasculares chilenos. Disponível para download em PDF.

Muito bom!

LINK

//redcronicas.minsal.cl/wp-content/uploads/2020/07/MANUAL-DE-BOLSILLO_ACV-2020.pdf

Bem interessante este artigo de revisão dos coreanos do Samsung Medical Center, em Seul.

LINK

Bang et al. Cancer-Related Stroke: An Emerging Subtype of Ischemic Stroke with Unique Pathomechanisms. J Stroke 2020.

Estudo clínico conduzido na França e Coréia do Sul avaliou o alvo de LDL-colesterol abaixo de 70mg/dL versus alvo de LDL-c entre 90-110mg/dL e impacto desta estratégia na redução de eventos cardiovasculares, em pacientes com AVCi ou AIT aterosclerótico, em follow-up médio de 3 anos e meio. A droga usada foi estatina com ou sem ezetimibe.

Os desfechos avaliados foram combinados de AVCi não-fatal ou infarto, novos sintomas necessitando revascularização carotídea ou coronária, e morte vascular. O desfecho primário foi observado em 8,5% dos pacientes com alvo mais baixo de LDL-c, versus 10,9% no grupo de alvo de 100±10 mg/dL. (adjusted hazard ratio, 0.78; 95% CI, 0.61 to 0.98; P=0.04); ou seja, risco de redução relativa de desfechos de 22% no grupo ativo de tratamento do estudo…

Vale, finalmente, a seguinte observação: risco de AVCh foi 38% maior no grupo com LDL mais baixo, mas não significativo pelo intervalo de confiança amplo…

Entretanto, além destes bons resultados, vieram as coisas junto com baixar LDL em pacientes neurológicos: contabilizando apenas desfechos de AVC ou AIT >> 13% RRR.

LINKS

Slides da apresentação de hoje – AHA2019

Amarenco et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. NEJM 2019.

Weschler L. Statins and Stroke — It’s Complicated. NEJM 2019. Editorial. 

Reposto aqui uma pergunta feita em 2016, quando foi lançado pela rede brasil AVC o app AVC Brasil, que mostra locais hospitais onde é possível receber o atendimento correto ao AVC na fase hiperaguda/aguda. Naqueles dias, informamos sobre a lista e sobre o app AVC Brasil.

Agora, depois da reportagem do último domingo veiculada no programa Fantástico, da rede Globo, onde o médico Drauzio Varella mostrou o dia a dia de um centro de referência de atendimento ao AVC e da magnitude do que podemos fazer pelos pacientes, diversas pessoas vem me perguntando onde está a lista? Em TODOS OS LUGARES…???

No app, se você coloca sua geolocalização ligada, somente aparece a lista dos hospitais no seu estado, e não há listagem do país todo; só mostra o raio de 200km do seu local. Uma lista está disponível no site da Rede Brasil AVC – AQUI.

Entretanto, esta lista contempla hospitais habilitados pelo Ministério da Saúde, maioria apenas públicos, e alguns da rede privada, onde é possível este atendimento. Mas não diferencia o qual tipo de tratamento cada um faz. Como exemplo, poucos no país fazem o tratamento de desobstruir a artéria, a trombectomia.

Já contactei a neurologista Sheila Martins, presidente da Rede brasil AVC, e respondo em breve os detalhes da lista atualizada atual. Enquanto isso, entarei compilar novamente essa desejada “lista”.

HOSPITAIS PÚBLICOS QUE PODEM REALIZAR A TROMBECTOMIA

Primeiro, mapeados recentemente pela Sociedade Brasileira de Neurorradiologista Intervencionista, os hospitais do SUS que fazem trombectomia HOJE (arcando com custos dos materiais, pois o Governo Federal não paga!!!) no Brasil:

• HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA – CE
• HOSPITAL SAO JOSE DE JOINVILLE – SC
• HOSPITAL DAS CLINICAS DE RIBERAO PRETO  – SP
• HOSPITAL CENTRAL DE VITORIA – ES

De maneira irregular, esporádica (quando há materiais disponíveis, a depender de compra própria pelo hospital), pelo SUS:

• HOSPITAL SÃO PAULO – UNIFESP – SP
• HOSPITAL DE CLINICAS DE PORTO ALEGRE – RS
• HOSPITAL DAS CLINICAS DE SÃO PAULO (FMUSP) – SP

LISTA GERAL DOS HOSPITAIS HABILITADOS PARA ATENDER O AVC AGUDO

A seguir, vou começar aqui a listar (LISTA AINDA NÃO COMPLETA, EM 6 NOV 2019), com informações do app da Rede Brasil AVC, nas cidades de São Paulo, e outras, como Brasília, Recife, Campinas, Salvador, João Pessoa, etc. Tentarei enumerar onde se faz apenas trombólise (processos e protocolo mais simples) e trombectomia (que exige processos mais complexos, o hospital ter setor de hemodinâmica local e organização com neurointervencionistas em esquema de plantão).

Obs. importante::::  A quase totalidade dos hospitais privados informa que tem estrutura completa e faz trombectomia e trombólise, mas há diferenças entre os hospitais, pois é necessário haver um protocolo estruturado, escala médica de retaguarda organizada e estruturação interna para este atendimento, o que nem sempre está disponível e perfeitamente organizado. Portanto, a lista enumera os hospitais com a estrutura, mas não garante que há, atualmente, o protocolo organizado. Para este fim, consulte o neurologista da sua cidade, questionando qual o melhor lugar para o socorro adequado.

São Paulo – Públicos:

• Hospital MBoi Mirim – só trombólise
• Hospital Campo Limpo – só trombólise
• Hospital das Clínicas – FMUSP – trombectomia (quando há material) e trombólise
• Santa Casa de Misericórdia de SP – só trombólise
• Hospital São Paulo – UNIFESP – trombectomia (quando há material) e trombólise
• Hospital Municipal Prof. Dr Alipio Correa Netto (Ermelino Mattarazzo) – só trombólise
• Hospital dos Servidores Estaduais (IAMSPE)
• Hospital Santa Marcelina Itaquera (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital Municipal Dr Arthur Ribeiro de Saboya
• Hospital das Clinicas de Caieiras

São Paulo – Privados:

• Hospital Brasil (trombólise e trombectomia)
• Hospital BP (trombólise e trombectomia)
• Hospital Israelita Albert Einstein (trombólise e trombectomia)
• Hospital Paulistano (trombólise e trombectomia)
• Hospital Samaritano Paulista (trombólise e trombectomia)
• Hospital 9 de Julho (trombólise e trombectomia)
• Hospital Oswaldo Cruz (trombólise e trombectomia)
• Hospital HCor (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Luiz Anália Franco (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Luiz Morumbi (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Luiz Itaim (trombólise e trombectomia)
• Hospital Samaritano Higienópolis (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Camilo Pompéia (trombólise e trombectomia)
• Hospital Santa Paula (trombólise e trombectomia)
• Hospital Santa Catarina (trombólise e trombectomia)
• Hospital Sírio Libanês (trombólise e trombectomia)
• Hospital Vitória (trombólise e trombectomia)

Campinas – Públicos:

• Hosp. UNICAMP – só trombólise
• Hospital Ouro Verde – só trombólise
• Hospital da PUCCAMP – só trombólise

Campinas – Privados:

• Hospital Vera Cruz – trombectomia e trombólise
• Centro Médico – trombectomia e trombólise
• Hospital Galileo (Valinhos) – trombectomia e trombólise
• Hospital Madre Theodora  – só trombólise

Porto Alegre – Públicos:

• Hospital de Clínicas de Porto Alegre (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital São Lucas da PUCRS (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital Santa Casa Porto Alegre (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital Nossa Senhora da Conceição (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital Cristo Redentor (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)

Porto Alegre – Privados:

• Hospital Moinhos de Vento (trombólise e trombectomia)
• Hospital Mãe de Deus (trombólise e trombectomia)
• Hospital Divina Providência (trombólise e trombectomia)

Brasília – Públicos:

• Hosp. de Base do DF – só trombólise

Brasília – Privados:

• Hospital Brasilia – trombectomia e trombólise
• Hospital Sírio Libanês – trombectomia e trombólise
• Hospital Santa Luzia – trombectomia e trombólise
• Hospital Santa Lúcia  – trombectomia e trombólise
• Hospital Anchieta – trombectomia e trombólise

Fortaleza – Públicos:

• Hospital Geral de Fortaleza (trombólise e trombectomia)

Fortaleza – Privados:

• Hospital Monte Klinikum
• Hospital São Carlos
• Hospital São Camilo Cura D´ars

Maringá (PR) – Privados:

• Hospital Paraná (trombólise e trombectomia)

Maceió – Públicos:

• Hospital Geral do Estado (trombólise)

Maceió – Privados:

• Hospital Veredas (misto -> público e privado) – Trombectomias do HGE e trombólise (início Jan/2020)
• Santa Casa de Misericórdia de Maceió (trombólise e trombectomia)
• Hospital Arthur Ramos (trombólise)

Goiânia – Públicos:

• Hospital de Urgências Gov. Otavio Lage de Siqueira – HUGOL

Goiânia – Privados:

• Instituto Neurológico de Goiânia (trombólise e trombectomia)
• Instituto de Neurologia de Goiânia
• Hospital Lúcio Rebelo
• Hospital Encore
• Hospital Santa Helena

Vitória – Públicos:

• Hospital Central de Vitória (trombólise e trombectomia)

Vitória – Privados:

• Hospital Meridional (trombólise e trombectomia)

Campo Grande – Públicos:

• Hospital Universitário Ma. Aparecida Pedrossian – UFMS  (só trombólise)

Campo Grande – Privados:

• Hospital do Coração (trombólise e trombectomia)
• Hospital El-Kadri (só trombólise)

Curitiba – Públicos:

• Hospital das Clínicas de Curitiba (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III) – Trombólise e trombectomia
• Hospital Universitário Evangélico Mackenzie – Trombólise

Curitiba – Privados:

• Hospital Santa Cruz (trombólise e trombectomia)
• Instituto de Neurologia de Curitiba (trombólise e trombectomia)
• Hospital Marcelino Champagnat (trombólise e trombectomia)
• Hospital Vita Curitiba
• Hospital Vita Batel

João Pessoa – Públicos:

• Hospital de Trauma Sen. Humberto Lucena (só trombólise)
• Hospital Metropolitano de Santa Rita (trombectomia e trombólise)

João Pessoa – Privados:

• Hospital UNIMED (trombólise e trombectomia)
• Hospital N. Sra. das Neves (trombólise e trombectomia)
• Hospital Memorial S. Francisco (trombólise e trombectomia)
• Hospital Samaritano (trombólise e trombectomia)

Salvador – Públicos:

• Hospital Geral Roberto Santos (só trombólise)
• Hospital Municipal de Salvador (só trombólise)

Salvador – Privados:

• Hospital CardioPulmonar (trombólise e trombectomia)
• Hospital Aliança (trombólise e trombectomia)
• Hospital Santa Isabel
• Hospital da Bahia
• Hospital do Subúrbio
• Hospital São Rafael (trombólise e trombectomia)

Recife – Públicos:

• Hospital da Restauração (só trombólise)
• Hospital Pelopidas Silveira (só trombólise)

Recife – Privados:

• Hospital Portugues (trombólise e trombectomia)
• Hospital Santa Joana (trombólise e trombectomia)
• Hospital Memorial (trombólise e trombectomia)

Ribeirão Preto – Públicos:

• Hospital das Clínicas da FMUSP (trombólise e trombectomia)

Ribeirão Preto – Privados:

• Hospital São Lucas (trombólise e trombectomia)
• Hospital UNIMED Ribeirão Preto (trombólise e trombectomia)

São Luiz (MA) – Privados:

• UDI Hospital (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Domingos (trombólise e trombectomia)

Teresina – Privados:

• Hospital São Marcos (trombólise e trombectomia)

Porto Velho (RO) – Públicos:

• Hospital Estadual e Pronto Socorro Joao Paulo II (só trombólise)

Palmas (TO) – Públicos:

• Hospital Geral de Palmas (SUS)