Fellowship em Neurologia Vascular – UNIFESP

Atenção neuros interessados em AVC, Neurointensivismo e Doppler transcraniano.

Estão abertas as incrições para o programa de Neurologia Vascular da Disciplina de Neurologia da UNIFESP, em São Paulo.

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Inscrições AQUI – Site oficial da UNIFESP – Pós graduação.

Serão três vagas, para um programa de duração de um ano que inclui reuniões clínicas conjuntas do grupo de Neurocirurgia, Neurointervenção e Neuroclínica Vascular, atividades práticas em atendimento ambulatorial e da fase aguda aos pacientes com doenças cerebrovasculares, manejo de pacientes neurocríticos em unidade de terapia intensiva neurológica (NeuroUTI com 9 leitos), e também no aprendizado e capacitação no exame complementar de Doppler Transcraniano.

Veja todos os detalhes no site acima, da Pós-Graduação da UNIFESP.

Brasileiros no Congresso Internacional da Neurocritical Care Society

Brasucas fazendo bonito este ano no Havaí, no congresso anual da Neurocritical Care Society.

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Nosso atual presidente da ABNI, Pedro Kurtz, do Instituto Paulo Niemeyer, do Rio de Janeiro, Leonardo Manoel e Gisele Sampaio Silva, ambos de São Paulo, representaram bem o Brasil no encontro deste ano, participando ativamente com apresentação de aulas e coordenação de cursos.

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Emergency Neurological Life Suport (ENLS) em São Paulo

Atenção aos interessados::: ENLS ao vivo no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês na próxima semana, segunda-feira, pra quem quiser se certificar assistindo os módulos diretamente aqui no Brasil, sob a coordenação dos Drs. Pedro Kurtz, Gisele Sampaio e Fábio Machado, e com o apoio da Associação Brasileira de NeuroIntensivismo – ABNI.

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Agenda

Dia: 28 de agosto de 2017, das 09.00 às 18h00.

Local: Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Rua Professor Daher Cutait, 69 – São Paulo, SP

Informações e inscrições: Portal do IEP do Sírio Libanês

O que é ENLS?

o ENLS é um curso idealizado nos moldes do ACLS da Cardiologia e afins, criado pela Neurocritical Care Society há alguns anos, com o intuito de disseminar a prática de protocolos clínicos para o atendimento das emergências em Neurointensivismo, e focado no atendimento durante as críticas primeiras horas das principais emergências neurológicas. A abordagem do programa é de colaboração, multi-disciplinar, e fornece diversos protocolos, check-lists, algoritmos de decisão clínica e as recomendações da melhor comunicação a ser utilizada no manejo do paciente crítico.

O ENLS consiste em 14 protocolos clínicos:
1. Fraqueza aguda não traumática
2. AVC isquêmico agudo
3. Traumatismo Raqui-Medular
4. Vias Aéreas, Ventilação e Sedação
5. Abordagem ao Paciente Comatoso
6. Hemorragia intracerebral
7. Hipertensão Intracraniana e Herniação Cerebral
8. Meningite e Encefalite
9. Farmacoterapia
10. Ressuscitação após parada cardíaca
11. Compressão da medula espinhal
12. Status Epilepticus
13. Hemorragia subaracnóide
14. Traumatismo crânio-encefálico grave

Neurointensivismo em Quito, Equador

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James Grotta.

Randal Chesnut.

Michael Torbey.

Jose Suarez.

Leonardo Manoel.

Gisele Sampaio.

Pedro Kurtz.

Jorge Paranhos.

Panos Varelas.

Adnan Qureshi.

Edward Manno.

Estas são algumas (não citei todas!!!!!!!) das feras que estarão em Quito em Novembro, agora!!!!!! Quem quiser ver todos os palestrantes, clique AQUI e poderão ver o alto nível do evento…

LINKS

III Simposio Internacional de Cuidados Neurocríticos e Investigación

Local: Universidad San Francisco de Quito – Quito, Equador.

Quando: 21 a 23 de novembro de 2016.

Programa

 

Manejo neurointensivo do hematoma intracraniano na Critical Care

tags: hematoma intracraniano, AVCH, manejo neurointensivo, NeuroUTI, expansão do hematoma, tratamento do AVCh, pressão arterial no AVCh

Artigo show do colega Leonardo Manoel, na Critical Care deste mês. Trata-se de uma revisão super atualizada do manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa, o AVCh, abordando a fase crítica destes pacientes, como a estabilização inicial, diagnóstico, graduação de severidade dos casos, manejo da pressão arterial e expansão do hematoma.

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O artigo está com acesso aberto na revista.

LINKS

de Oliveira Manoel et al. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review. Crit Care 2016.

RESCUE-icp publicado na NEJM

Hipertensão intracraniana refratária em casos de trauma craniano grave. Esta dica de trial publicado veio do nosso colega Dr. George Passos, residente da neurocirurgia da Santa Casa de Ribeirão Preto, neurocirurgião diferenciado, sempre ligadíssimo nos papers e estudos clínicos mais quentes.

Primeira observação minha: A NEJM quer acabar com a Neurotraumatologia mundial. Só pode ser…

DECRA negativo. BEST-TRIP negativo.

Agora, RESCUE-icp negativo. Tá certo. A gente já sabia, os dados já tinham sido apresentados em congressos. Mas tinha que ser de novo na NEJM???!!!! Jesus…

A neurocirurgia tem que benzer essa revista. Por Deus!!!!!

O estudo RESCUE-icp avaliou um grande número de pacientes com TCE grave, que desenvolveram hipertensão intracraniana e não responderam à terapia clínica inicial universalmente preconizada – cabeceira elevada, normoventilação, sedação e analgesia (com ou sem paralisia muscular) e monitorização da PIC com manejo da PPC e PIC com ventriculostomia e osmóticos, incluindo também terapia com hipotermia.O artigo detalha estes tratamentos e os estadios no passo a passo do manejo de hipertensão intracraniana.

A leitura do paper é muito legal. Já vale super a pena pela aula de como tratar hipertensão intracraniana. Tem uma figura muito legal do algoritmo usado no trial. E a terapia médica no grupo controle envolvia o uso de barbiturados apenas em ÚLTIMA ANÁLISE…

Atenção. Letrinhas garrafais de “recadinho” para os amigos neurocirurgiões que ADORAM entrar com tionembutal no minuto zero de tratamento de HIC…

Resultados.

O trial estudou pacientes de 10 a 65 anos com TCE grave, TC crânio anormal e monitor de PIC locada, que evoluiam com PIC > 25mmHhg refratária entre 1 a no máximo 12 horas. Foram randomizados 408 pacientes em 52 centros, sendo 71% dos casos na Grã-Bretanha.
Nos desfechos primário e secundários medidos, cuja variável principal foi a escala funcional Glasgow Outcome Scale (GOS) extendida, a terapia ativa – que consistia em craniectomia descompressiva, podendo ser unilateral (hemicraniectomia) ou bifrontal, resultou em expressiva redução da mortalidade, mas com desvio dos pacientes que não morreram para estágios da e-GOS entre incapacidades mais severas (estado vegetativo ou incapacidades piores – veja tabela abaixo). No final da história, bons desfechos foram similares nos dois grupos de tratamento.


Conclusão

Depois do fiasco do estudo DECRA — que, detalhe, usou apenas craniectomias bifrontais, esse trial seria uma esperancinha no fim do túnel para a craniectomia descompressiva, e acabou morrendo na praia também… Outro detalhe importante é que o cirurgião poderia escolher entre hemicraniectomia ou craniectomia bifrontal, e esta última modalidade foi usada em 63% dos casos.

Falem pra mim!!!!! O estudo DECRA já tinha mostrado que isso não dava certo, e a galera resolve insistir na coisa????

E outra crítica que pode ter melado o estudo foi a possibilidade de poder se fazer craniectomia em fases finais no grupo de tratamento clínico, e isso ocorreu em 37% deste grupo!!!!

Conclusão básica do Abstract do RESCUE-icp:

“At 6 months, decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension resulted in lower mortality and higher rates of vegetative state, lower severe disability, and upper severe disability than medical care. The rates of moderate disability and good recovery were similar in the two groups. “

Ou, traduzindo: Deixa de morrer, e estes que não morrem ficam em estado vegetativo ou altamente dependentes. É mole?!?!?! Não sei se sento e choro, ou se comemoro.
Comemoro porque este campo continua aberto a novos estudos. Realmente, ainda em 2016, acreditem, ninguém sabe bem o que fazer com estes doentes…

LINKS

Hutchinson et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. NEJM 2016.

Shutter & Timmons. Intracranial Pressure Rescued by Decompressive Surgery after Traumatic Brain Injury. NEJM 2016.” . Editorial.

Menos ou mais de 140mmHg no AVCh??? Eis a questão…

ATACH-2 publicado.

Foi apresentado no congresso europeu em Barcelona no mês passado. Resultado negativo.

Agora (anteontem) – detalhes do paper, publicados na NEJM.

O que era já algo controverso, agora piorou. O INTERACT-2 nos mostrou que baixar agressivamente a PAS para menos de 140mmHg em AVCh, nas primeiras horas do icto, foi seguro, mas deixou dúvidas quanto ao benéficio clínico para os pacientes.

Verdade mesmo era que muita gente da comunidade não engoliu bem os resultados do INTERACT-2… Vero.

Um p na trave, umas explicações estatísticas duvidosas, mas fazer o que?! Na prática, e numa doença grave destas, onde não temos quase nada a fazer?!?!? Só nos restava ligar o nitro e mandar ver! Meio que… Tentando reduzir expansão do hematoma, mesmo sabendo que isso não teve muita tradução em desfechos clínicos. Este é meu pensamento… E o de muitos!

Agora, Adnan Qureshi e sua turma aparecem com um balde de água fria pros amantes da redução agressiva da PA…

ATACH-2 negativo, interrompido por futilidade. CLEAR-3 negativo. Como vemos, a coisa não anda nada boa pro coitadinho do AVCh. Nada dá certo!?

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Baixar ou não baixar agressivamente a PA na fase aguda do AVCh? Voltamos à estaca zero no tratamento do AVCh?

LINKS

Silver & Anderson. Review of the systolic blood pressure intervention trial for hypertension management. How low to go for patients with stroke? Stroke 2016. Na Stroke de Junho de 2016.

Anderson et al; INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. NEJM 2013.

Qureshi et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. NEJM 2016.

Escore ICH no Hematoma Intraparenquimatoso

Simples, fácil de fazer.

E pra que serve? Mais uma escala burra para decorar? Mais um indicador fútil para registrar?

Naaaãoooooooooo!!!!!!!

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Quando tiver diante de um paciente com AVCh hipertensivo, por exemplo, o subtipo mais frequente de hemorragia intracerebral, muitas famílias irão te perguntar:

“E qual é o prognóstico, doutor?!”

Esta escalinha, chamada de escore ICH (intracranial hemorrhage), ou ICH score, que já foi validada em vários centros diferentes da escala publicada originalmente por Hemphill e colaboradores, realmente funciona.

De acordo com a pontuação, há uma estimativa da de mortalidade em 30 dias…

Pra calcular o volume do hematoma em ml, tem que usar a regrinha ABC/2 na tomografia de crânio. Daqui a pouco posto aqui como é fácil.

LINKS

Hemphill et al. The ICH Score. A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2001.

Spot Sign no AVC Hemorrágico: Melhor nas primeiras horas

Vejam só. Detectar o spot sign serve pra alguma coisa????

Há estudos mostrando a relação entre a presença de spot sign e a expansão do hematoma, fenômeno que ocorre em cerca de 30% dos casos de AVC hemorrágico, e associado a pior prognóstico dos casos de hematomas intracerebrais. Entretanto, a despeito destes dados, a própria expansão do hematoma foi foco de terapias testadas em estudos clínicos controlados, sem resultados de eficácia consistentes comprovados.

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Assim, volto à minha auto-pergunta: se não adianta trabalhar na prevenção da expansão do hematoma, pra que então serve fazer o spot sign???

“spot sign” = ponto de extravasamento de contraste no leito do hematoma intracraniano, detectado nos cortes-fonte de um exame de angiotomografia (AngioTC).

Problema: sabendo que a grande maioria das expansões de hematoma costuma ocorrer nas primeiras 6 horas do icto, ocorrendo até as primeiras 24 horas, seria óbvio dizer que quanto mais precocemente for realizada a angioTC, mais frequente será a detecção do spot sign.

Os autores deste estudo publicado na Stroke conseguiram comprovar exatamente isso, com uma revisão sistemática de 8 estudos contendo dados de spot sign na admissão e volumes dos hematomas estudados na entrada e no follow-up.

O tempo entre o início dos sintomas e a realização da angioTC foi dividido em 5 categorias: <120 mins, 120-239 mins, 240-359 mins, 360-479 mins, e >480 mins. Houve estudos que mediram os hematomas com métodos de software da TC, e 5 deles fizeram usando a velha e boa escala ABCD/2.

Resultados

n=1343 pacientes

Dados de volumes dos hematomas, spot sign na admissão = 1176

Deste total, n=1039 tinham volume do hematoma no follow-up.

Houve diferenças na frequência de achado do spot sign, principalmente devido às diferenças de delta-T entre os sintomas e realização da angioTC (nas primeiras horas, mais frequente – entre 0-4 horas) Isso não foi encontrado em pacientes que fizeram a angioTC após 4 horas. A frequência geral – overall – do spot sign foi de 26%, variando de 39% nas primeiras 2 horas a 13% após 8h do início dos sintomas.

A média de volume de expansão do hematoma foi maior no grupo spot+, reduzindo-se conforme aumentou o tempo dos sintomas para a angioTC. Entre os subgrupos diferentes de tempo entre sintomas para angioTC, não houve diferenças entre o volume de expansão do hematoma.

A sensibilidade e valor preditivo positivo do spot sign para a expansão do hematoma (definida no trabalho como > 6ml de aumento ou > 33%) foi maior na categoria de menor tempo entre sintomas e angioTC (53%), e a especificidade e valor preditivo negativo aumentaram com este tempo.

Conclusões

A metanálise sugere que a utilidade do spot sign deve ser considerada dentro da variável de tempo entre a realização da angioTC e início dos sintomas:

— Tempo menor dos sintomas e spot sign significa maior sensibilidade e VPP, reduzindo com o aumento deste tempo.

— Tempo maior correlaciona-se com maior especificidade e VPN.

Voltando à nossa pergunta inicial: então, para que devo fazer o spot sign?

— Identificar pacientes com maior risco de expansão do hematoma para maior vigilância destes pacientes?

— Identificar pacientes que tenderão a estabilização do hematoma?

Detalhe: considerando o melhor dos cenários, nas primeiras 4 horas entre sintomas e angioTC, a sensibilidade para detecção de expansão do hematoma gira em torno de 60%, ou seja, baixa…

LINKS

Dowlatshahi et al. Predicting Intracerebral Hemorrhage Growth With the Spot Sign: The Effect of Onset-to-Scan Time. Stroke 2016