Hemicraniectomia descompressiva para AVC maligno da Cerebral Média: O que fazer em mais idosos?

Por Maramelia Miranda

Eu adoro filosofar, vocês sabem…

E quando um artigo destes é publicado, sempre estes meus pensamentos voltam.

Volta aquela eterna discussão até onde ir com a evidência científica, do custo-benefício de uma terapia, de quais as nossas filosofias e visões do que é vida, e aquilo que muito se discute: da dignidade da vida… O que é prática médica, o que é bom senso, como aliar estas duas coisinhas… 

Hoje cedo, as colegas neurologistas antenadíssimas – Gisele Sampaio (SP / UNIFESP) e Letícia Rebello (Hospital de Base / DF) me escreveram falando do artigo publicado na NEJM esta madrugada, com os resultados do Destiny II, que avaliou a hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média. Os resultados deste trial foram apresentados primariamente no ano passado em congresso, e estávamos aguardando esta publicação havia uns meses…

Estudo

O Destiny II avaliou a terapia de hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média, em maiores de 60 anos. A hipótese é que tal terapia traria os benefícios demonstrados nos trials anteriores sobre este tema (HAMLET, DESTINY e DECIMAL) e na análise combinada dos 3 trials., testados nos mais jovens (< 60 anos).

hemicraniec

O grupo alemão, que inclui nomes conhecidos como Eric Jüttler, Andreas Unterberg, Julian Bösel, Johannes Woitzik e Werner Hacke, avaliou pacientes com mais de 61 anos (idades entre 61-82 anos) para os braços de terapia conservadora versus hemicraniectomia descompressiva. O desfecho primário avaliado foi sobrevivência sem incapacidade severa (Rankin 0 a 4). A terapia testada (cirúrgica) foi benéfica para este outcome:  o grupo submetido à hemicraniectomia teve 38% dos casos sem incapacidade severa, vs 18% nos controles (OR 2.91; 95% CI, 1.06 – 7.49; P=0.04). A mortalidade foi menor no grupo cirúrgico (33% vs. 70%).

Ninguém (nenhum dos grupos de tratamento) teve um Rankin de 0 a 2. Apenas 7% dos pacientes do grupo cirúrgico e 3% do grupo controle ficaram com Rankin de 3. Dos pacientes operados, 60% tiveram Rankin 4 ou 5, e 28% do grupo controle tiveram este desfecho funcional.

Conclusões

Cada um que tire as suas. Eu tenho a minha (quem me conhece sabe qual é!  🙂 ).

Prefiro terminar este post com uma frase muito interessante dos autores do artigo, extraída do texto da discussão do paper: 

Destiny II main sentence

sentence destinyQueria descobrir quem foi autor desta frase. Resumiu tudo.

LINKS

Juttler et al. Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive Middle-Cerebral-Artery Stroke. NEJM 2014.

Ropper A. Hemicraniectomy — To Halve or Halve Not. NEJM 2014 (Editorial).

 

Pregabalina ou Pramipexole para Síndrome das Pernas Irriquietas?

Por Maramelia Miranda

Para quem tem pacientes com Síndrome das Pernas Irriquietas (SPI), uma nova evidência volta a esquentar a discussão sobre o manejo desta interessante doença neurológica.

Richard Allen (Johns Hopkins University) e colaboradores publicaram no mês passado, na NEJM, um estudo multicêntrico, prospectivo e controlado duplo-cego, testando as drogas pregabalina e pramipexole e avaliando a efetividade destes diferentes tratamentos e efeitos colaterais a longo prazo, especificamente a piora clínica com a terapia prolongada (“augmentation”). O trial ocorreu durante um ano, envolveu 4 braços de pacientes (tratamentos com placebo, pregabalina e pramipexole, doses de 300mg/dia e 0,25 ou 0,50mg/dia, respectivamente). O efeito de “augmentation” foi avaliado no final do estudo, entre a semana 40 a 52 do estudo. O trial demonstrou que pacientes tratados com pregabalina tiveram uma significativa melhora na escala “International RLS (Restless Leg Syndrome) Study Group Rating Scale” (escala IRLS), quando comparados com o grupo que recebeu pramipexole. A melhora nos escores médios da escala IRLS foi de 4,5 pontos a favor da pregabalina (P<0.001). As taxas de piora clínica a longo prazo – “augmentation”, foram menores com a pregabalina versus pramipexole na dose maior (0,5mg/dia, 2.1% vs. 7.7%, P=0.001), e semelhantes com a dose de pramipexole de 0,25mg/dia (2.1% vs. 5.3%, P=0.08). Resumo da ópera: Pregabalina foi melhor no controle dos sintomas / desfechos do trial, e melhor em relação às taxas de “augmentation” em relação ao pramipexole 0,5mg ao dia.

RLS imaging

LINKS

Chokroverty S. Therapeutic dilemma for restless legs syndrome. NEJM 2014. Editorial.

Allen et al. Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. NEJM 2014.

Fonte da imagem: www.middlesexhospital.org.

Screening em familiares com aneurisma cerebral: Quando fazer?

Por Maramélia Miranda

Vejam que interessante: grupo de pesquisadores holandeses avaliaram os pacientes com HSA por ruptura de aneurisma cerebral, especificamente os indivíduos que tinham dois ou mais familiares de primeiro grau com este diagnóstico. O follow-up do estudo de coorte foi de 10 anos consecutivos (2003 a 2013). Os métodos de screening usados foram angioressonância ou angiotomografia (exames não invasivos). Os resultados do estudo foram publicados recentemente online ASAP pela Lancet Neurology.

Resultados

Bor e seus colegas de pesquisa encontraram algumas coisas já classicamente descritas na literatura a respeito deste tema: os fatores de risco mais relevantes encontrados na população com exames positivos no primeiro screening foram tabagismo (OR 2,7; 95% CI 1,2-5,9), história de aneurisma prévio (OR 3,9, CI 1,2-12,7) e história familiar de aneurisma cerebral (3,5, 1,6-8,1).

A frequência de diagnóstico de aneurismas cerebrais foi de 11% no primeiro screening (n=458, 95% CI 9-14), de 8% (CI 5-12) no segundo screening (n=261), 5% (CI 2-11) no terceiro screening (n=128) e novamente 5% (CI 1-14) no quarto screening (n=63).

História de aneurisma cerebral prévio foi o único fator de risco com significância estatística para o achado de aneurisma cerebral no screening de seguimento (HR 4·5, CI 1·1—18·7). Em jovens < 30 anos que foram investigados (n=129), aneurismas foram identificados em 5% (95% CI 2-10).

foto

Os autores concluem o seguinte::: Em indivíduos com história familiar de aneurisma cerebral, o follow-up prolongado (maior de 10 anos) é justificado, mesmo quando dois exames iniciais são normais. Para quem quiser ler o artigo todo, vejam o LINK abaixo. Há também um comentário – editorial, escrito por Andrew Molyneux.

O que vocês acham disso?

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LINK

Bor et al. Long-term, serial screening for intracranial aneurysms in individuals with a family history of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a cohort study. Lancet Neurology 2014.

Molyneux AJ. Is screening of relatives for cerebral aneurysms justified?

Mais sobre Vitamina D e Esclerose Múltipla

Por Maramélia Miranda

Ainda há muito ceticismo na comunidade neurológica a respeito da relação da vitamina D e Esclerose Múltipla (EM). 

Ascherio e colaboradores publicaram em janeiro de 2014, na JAMA Neurology, os resultados de um estudo paralelo feito com os pacientes do estudo BENEFIT (Betaferon/Betaseron in Newly Emerging multiple sclerosis For Initial Treatment), trial que avaliou o tratamento precoce vs mais tardio com interferon beta-1b em síndrome clínica isolada.

jama logo

Desenho e Métodos do Estudo

Os pesquisadores pegaram os pacientes do BENEFIT, estudaram os níveis de 25-OH-vitamina D nesta população (amostras séricas em 6, 12 e 24 meses), e correlacionaram este status com a atividade da doença e prognóstico nos pacientes. Avaliaram prospectivamente os pacientes, usando desfechos de ressonância magnética (novas lesões, aumento de lesões no T2, cálculo do volume encefálico) e avaliação clínica (incapacidade medida pela escala EDSS e quantidade de surtos ao longo do tempo). O seguimento foi de 5 anos.

Resultados

Cada aumento de 20ng/dL nos níveis médios da vitamina D medidos nos primeiros 12 meses de follow-up correlacionou-se com menor taxa de novas lesões ativas (57% redução, P< 0.001),  menor taxa de surtos-recidiva da doença (57% redução, P= .03), menor aumento do volume das lesões nas sequências T2 da RM (25% redução, P<0.001), and 0.41% menor perda de volume cerebral pela RM (P = .07) – nos meses 12 a 60.

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Uma associação linear e inversa foi encontrada com os níveis de vitamina D até 12 meses e a atividade da EM ou sua progressão nos meses 24 a 60 (de 2 a 5 anos).

Valores de vitamina D > 20 ng/mL até 12 meses do diagnóstico foram preditores de menor incapacidade nos anos subsequentes do estudo (EDSS, -0.17; P = .004).

Conclusões

Resumo da ópera: níveis de vitamina D mais baixos no primeiro ano do diagnóstico de EM (Síndrome clínica isolada), em pacientes tratados com interferon beta-1b, foram fortes preditores de maior atividade e progressão da doença. 

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Há diversos estudos em andamento testando diferentes tratamentos e doses de vitamina D na EM – vejam AQUI – site ClinicalTrials.gov. No mapa abaixo, o número de trials neste tema nos diversos países do globo. São 12 estudos nos EUA e Canadá, 11 na Europa e mais 4 no Oriente Médio.

estudos EM e vitamina D

Na homepage do ClinicalTrials.gov, você poderá zapear os tratamentos que estão sendo testados, doses, etc… Vejam lá que os principais centros de tratamento de EM já estão estudando isso. Muitas emoções nos aguardam nos próximos meses… 

 LINKS

Ascherio et al. Vitamin D as an Early Predictor of Multiple Sclerosis Activity and Progression. JAMA Neurology 2014.

Leia o que já publicamos sobre este assunto aqui no Blog…

Vitamina D e Esclerose Múltipla: Novidades do ECTRIMS 2013

Vitamina D na Esclerose Múltipla: A verdade

Vitamina D e Esclerose Múltipla: Mais evidências desta interação

AVCi ou AIT em jovens no século 21

Por Maramélia Miranda

Esqueçam aquela velha premissa de que um AVCi em paciente jovem acaba quase sempre como causa criptogênica ou indeterminada. Isso era a regra antigamente, foi assim como aprendemos há uns 10-20 anos atrás. Coisa do passado!!! 

A moderna Neurologia contempla a necessidade de uma investigação neurovascular extensa e detalhada de um caso de AVCi ou AIT nos jovens. Costumamos falar sempre nos “rounds” e nas visitas clínicas à beira-leito: nos jovens, sempre considerar as duas principais causas, FOP e dissecções, e pensar, de caso a caso, em outras etiologias. Obviamente, a prática no serviço público nem sempre nos deixa fazer o que realmente queremos. Faltam algumas ferramentas diagnósticas, sobretudo neuroimagem mais avançada ou laboratório mais detalhado. Na prática privada, onde se pode fazer a maior parte dos exames, é primordial insistir na busca da causa do evento!

jama logo

Na JAMA Neurology do início de 2013, um artigo do grupo da Neurologia Vascular do MGH (Harvard) publicou uma análise do banco de dados do serviço quanto à ocorrência de AVCi em jovens.

Ji et al. Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack in Young Adults: Risk Factors, Diagnostic Yield, Neuroimaging, and Thrombolysis. JAMA Neurology 2013.

Ji e colaboradores, tendo como autor senior o Dr. Aneesh Singhal, descrevem a série de 215 casos de AVCi ou AIT em pacientes com 18 a 45 anos, detalhando a investigação realizada (quais exames foram ou não foram feitos), achados clínicos, cardiológicos, laboratoriais, neurorradiológicos e descrição de etiologias definidas e tratamentos realizados. Alguns pontos-chave do artigo para destaque:

>> FOP (35%) e dissecções (13,5%), campeões de etiologias;

>> Outras causas bem menos frequentes (cada uma < 5% do total de casos); destaque para trombofilias (2,8%), miocardiopatia (4,7%), valvulopatias (3,3%), vasoconstricção reversível (5,1%), Moya-Moya (3,3%)…

>> Subclassificação dos casos com FOPs em FOP isolado, FOP-plus (FOP + condição predisponente para trombose/embolia paradoxal) e FOP/ASA (aneurisma de septo associado);

>> 38% dos jovens estudados com dislipidemia, 34% tabagistas; 

>> predição diagnóstica (porcentagem de exames positivos) muito baixa para exames de Holter (1%), painel de vasculites (5%) e exames toxicológicos (<5%); para pesquisa de trombofilias (16%) um pouco maior;

>> exames como arteriografia, imagem (CT ou RM) e ecocardiograma tiveram grande valor diagnóstico, constatando anormalidades em 64, 90 e 51% dos casos, respectivamente;

>> Apenas 9% dos jovens com AVC terminam a investigação como criptogênicos… 🙂 conseguem a etiologia em 91% dos casos jovens.

O artigo está livre para acesso no site da revista, e vale muito a leitura para saber o que este importante centro faz de prático, com seus casos de jovens com AVC. LINK EM AZUL ACIMA OU AQUI. 

MGH

MGH: 91% de acerto diagnóstico nos AVCs em jovens.

Dallas: AHA Scientific Sessions 2014

Por Maramelia Miranda

Destaque na área de Neurologia, do primeiro dia desta gigante conferência americana de Cardiologia: apresentação de um estudo chinês – Blood Pressure Reduction Among Acute Ischemic Stroke Patients – CATIS Trial, que avaliou a redução na fase aguda do AVC isquêmico, em uma população de 4071 pacientes admitidos com até 48 horas do AVCi.

PS. Não me perguntem o porque do CATIS… Não consegui “decifrar” este título mnemônico.

Captura de Tela 2013-11-18 às 00.11.12

Abstract do estudo: AQUI

Slide resumindo a apresentação e resultados: AQUI ou clicando na figura abaixo.

Jiang He e colaboradores testaram uma das questões mais controversas atualmente no tratamento do AVCi na fase aguda: aumentar ou não, reduzir ou não a pressão destes pacientes?

Resumo dos resultados. Fonte: Homepage da AHA
Slide com resumo dos resultados. Fonte: Homepage da AHA

Tentaram responder a questão sobre se a redução da pressão arterial nesta fase de cuidado aos pacientes com AVCi produziriam resultados e desfechos diferentes em 14 dias e 90 dias. A intervenção realizada no grupo ativo do trial foi reduzir a PA da admissão em cerca de 10-25% nas primeiras 24 horas (atenção: se os pacientes tivessem PAS > 140mmHg na entrada), e manter PA < 140-90mmHg na alta ou em 14 dias. O grupo controle era tratado com a retirada das medicações antihipertensivas prévias, ou não tratar a hipertensão arterial (o que costuma ser a prática nestes pacientes). Os desfechos medidos foram morte e dependência (mRS > 3) em 14 dias ou na alta hospitalar, e após 3 meses.

Resultados

Sem diferenças nos grupos de tratamento ativo e controle. Vejam o abstract. De nota, uma tendência não significativa de menores taxas de AVC recorrente no grupo tratado com redução da pressão (1,4% vs 2.2%, p=0,07). Doença vascular e mortalidade de qualquer causa oram quase iguais (p= 0,28 e p=0,20)…

Comentários

Os autores concluem assim no abstract: “this randomized trial indicates that antihypertensive treatment in patients with acute ischemic stroke within 48 hours of symptom onset does not reduce or increase death and major disability”. Não houve menção aos subtipos de AVCi da população estudada, em relação à etiologia, o que certamente deve ter influência em relação aos desfechos observados. Vamos esperar a publicação para ver se há alguma análise de subgrupos em relação à etiologia do AVCi e outras características que podem influenciar estes dados. E podem também esperar os puristas de plantão comentando sobre ser o estudo não válido para considerar em pacientes ocidentais, por “ser uma população chinesa, bla, bla, bla…”

Minhas perguntas são: primeiro, qual a percentagem de doença de pequenas artérias desta população? E de atero / estenoses intracranianas(lembrem-se, são mais de 4000 chineses)!!!!????? E de doentes com atero de grandes artérias? E com oclusão arterial???? Segundo, quer dizer que, se é seguro reduzir a pressão no AVCi agudo, e parece haver uma menor taxa de eventos CV, sobretudo AVC recorrente… Por que não tratar?

Controverso…

Vitamina D e Esclerose Múltipla: Novidades do ECTRIMS 2013

Por Maramelia Miranda

Mais lenha na fogueira!

Como esperado (leiam AQUI o que comentei no mês passado sobre este assunto), novos estudos apresentados em Copenhagem, na Dinamarca, onde ocorreu na semana passada o congresso do ECTRIMS – European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, confirmam o que a maioria das evidências está apontando, de que níveis mais elevados de 25-hidroxi-vitamina D no curso inicial da Esclerose Múltipla (EM) tem correlação com menor atividade e progressão da doença.

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Alberto Ascherio, da Harvard Medical School, o mesmo que escreveu um editorial no ano passado, na revista Neurology, quando foram publicados dois interessantes estudos na área, apresentou os resultados da pesquisa na sessão de apresentações orais.

Os autores estudaram pacientes do estudo BENEFIT (trial que estudou pacientes EM / síndrome clínica isolada), analisando dados de vitamina D basais e seriadas nos anos subsequentes, comparando-os com variáveis de desfecho classicamente utilizadas em EM. Dividiram a população estudada em pacientes com níveis de 50 nmol/L or mais (n=213) versus < 50nmol/L (n=251), e em faixas de quintiles, para avaliar diferenças dos desfechos estudados. Encontraram que a cada 50 nmol/L de incremento nos níveis médios de Vitamina D observados, comparando-os com os níveis basais dos pacientes, levaram a uma taxa de redução de novas lesões de 57% (P=0.0009). Os níveis médios de vitamina D foram de 39 nmol/L no grupo com níveis baixos, e de 60 nmol/L no grupo com maiores níveis. Maiores diferenças entre os níveis de vitamina D basais foram associados a:

  • Menor incidência de surtos – 57% (P=0.03).
  • Menor aumento de lesões das sequências T2 das ressonâncias – 25% (P=0.00004).
  • Menores perdas de volume cerebral / ano, pela neuroimagem – 0.41% (P=0.07)
  • Menor número de lesões ativas na ressonância (Hazard ratio 0.73, P=0.002).
  • Menores graus de incapacidade – redução de -0.17-pontos na escala funcional EDSS – Expanded Disability Status Scale (P=0.004) em follow-up de 4 anos.

Palavras do Dr. Ascherio: “Higher serum 25-hydroxyvitamin D levels early in the course of multiple sclerosis robustly predicted a lower degree of multiple sclerosis activity, MRI lesion load, brain atrophy, and clinical progression over 5 years”.

Palavras da moderadora da sessão, Dra. Eva Havrdova, MD, professora de Neurologia da Charles University (Praga): “The ‘normal’ level of Vitamin D he was talking about in his study is what is needed to prevent rickets. It is not a very high level of Vitamin D. I think supplements of Vitamin D to increase Vitamin D levels up to 100 nmol/L level would be worthwhile, and maybe you would see improvements in the health status of our patients.”

Conclusões

Alguem ainda tem dúvida de que a vitamina D tem relação com EM? Eu já não tinha, e a cada estudo apresentado, a cada paper lido, menos tenho…

Agora precisamos saber até quanto repor, o quanto e como repor, a segurança na reposição, se há diferenças em subgrupos de pacientes, de atividade e subtipo da doença, e as relações dos níveis séricos da Vitamina D com os diferentes tratamentos modificadores da doença.

Depois comento sobre os estudos apresentados sobre CIS (síndrome clínica isolada), menopausa em mulheres com EM, dieta com sódio, natalizumab e outras coisitas interessantes do ECTRIMS…

(Texto inicial adaptado da Medpage Today, gentilemente enviado pelo neurologista Dr. Gabriel de Freitas, colega do Rio de Janeiro).

Choosing Wisely: Seja inteligente nas suas condutas…

Por Maramelia Miranda

Lembram que em Fevereiro deste ano publiquei AQUI a listinha das coisas que não deveríamos fazer na nossa prática clínica?!!! O artigo havia sido publicado ASAP na Neurology.org.

Não sei porque só agora (?!) o bendito artigo saiu na edição oficial da revista (#vai entender?!)… Reviso, portanto, e não me canso de falar, a lista de recomendações oficiais da Academia Americana de Neurologia (AAN), válida para neurologistas, neurocirurgiões e também para os emergencistas (clínicos dos pronto-socorros do Brasil), sobre o que não devemos fazer – coisas burras mesmo! – no atendimento e nas nossas condutas em pacientes neurológicos.

A seguir, as 11 recomendações finalistas votadas pelo conselho da AAN, e as ganhadoras (TOP 5) em negrito:

  1. Não fazer imagem das carótidas em casos de síncopes;
  2. Não fazer EEGs para cefaleias;
  3. Não fazer injeções de esteróides epidurais para tratar dores lombares não-radiculares;
  4. Não fazer neuroimagem do crânio para pacientes com episódios recorrentes de cefaleias sabidamente primárias (tensional / enxaquecas / cefaleia crônica diária), quando estes chegam novamente ao pronto-socorro;
  5. Não fazer neuroimagem do crânio para pacientes com diagnóstico de cefaleias primárias;
  6. Não prescrever interferons ou glatiramer para pacientes com formas progressivas de esclerose múltipla, sobretudo para aqueles sem histórico de surtos (piora súbita) nos últimos 3 anos;
  7. Não usar opióides ou butalbital para casos de enxaquecas, a não ser em casos muito específicos, em circunstâncias extremamente raras;
  8. Não indicar cirurgias de artrodese de coluna lombar para dores lombares;
  9. Não indicar endarterectomia carotídea para casos de estenose carotídea assintomáticos, exceto se a taxa de complicação cirúrgica do seu serviço for menor do que 3%;
  10. Não fazer neuroimagem do crânio para pacientes com quadro pós-ictal de uma crise convulsiva no pronto-socorro, e histórico sabidamente conhecido de epilepsia prévia, exceto se este paciente não retornar ao seu basal prévio antes da crise atual;
  11. Não fazer ENMG para casos de dores lombares sem sinais ou sintomas de radiculopatia.

Chosing Wisely

Choosing Wisely é uma campanha conjunta do Board Americano de Medicina Interna (ABIM – American Board of Internal Medicine) e diversas especialidades médicas, entre elas a AAN – American Academy of Neurology. A campanha já tem várias top lists em diversas especialidades.

A importância desta iniciativa é sensibilizar a classe médica, sobretudo em relação às indicações e realização de muitos procedimentos médicos e exames complementares que são totalmente desnecessários, e que, a médio e longo prazo, tornarão os custos da saúde no mundo uma condição absolutamente impraticável… Lembrando que isso já acontece em alguns países, como, por exemplo, nos EUA!!!!

Vamos seguir uma das missões do nosso modesto blog: praticar Neurologia, mas NEUROLOGIA INTELIGENTE!!! Divulguem para os seus colegas e amigos clínicos e emergencistas!!!!

E preservar o bom senso, para que nossos filhos possam, no futuro, pagar seus próprios planos de saúde sem depender de planos corporate…!!!!

 LINKS

Langer-Gould et al. The American Academy of Neurology’s Top Five Choosing Wisely recommendations. Neurology 2013.

CHOOSING WISELY INITIATIVE

RoPE score: Predição de AVCi relacionado ao Forame Oval Patente

Por Maramélia Miranda

Você atende um paciente com AVCi ou AIT, pesquisa, revira, vira, procura, e não acha nada, mas tem um Forame Oval Patente… Achado de exames ou culpado do evento????

Kent e colaboradores publicaram em recente edição da Neurology tentando responder esta pergunta. Estudaram e montaram uma proposta de escore para auxiliar na estratificação de risco de que um AVCi criptogênico tenha ou não relação com o achado de um Forame Oval Patente (FOP), o que sabemos, é condição bastante prevalente (cerca de 25%) na população adulta normal. 

Para isso, usaram modelos de estratificação de fatores de risco associados de pacientes incluídos em 12 estudos clínicos de FOP e AVCi. Na elaboração do escore RoPERisk of Paradoxical Embolism – encontraram que as variáveis de idade (mais jovens), aspecto neurorradiológico das lesões isquêmicas (imagens de AVCi corticais / embolia distal) e ausência de fatores de risco classicamente associados a outras etiologias de AVCi, como diabetes, tabagismo, hipertensão e história de AIT ou AVCi prévio, foram as mais associadas a esta predição. O paciente mais jovem, sem nenhum dos fatores de risco cardio/cerebrovasculares acima, pontuará, portanto, o escore máximo de 10 pontos. Ao contrário, um idoso maior de 70 anos, hipertenso, diabético, fumante, com AVC ou AIT prévio e imagem não-embólica na neuroimagem pontuará zero, e neste caso o achado de FOP seria meramente um achado / FOP incidental.

Assim, o escore RoPE é composto por estes itens, pontuados conforme abaixo:

RoPE Score

rope score

Os autores encontraram a prevalência de 23% de FOP nos pacientes com 0 a 3 pontos, versus 73% dos casos com escores de 9 ou 10.

Um aspecto interessante do estudo foi o encontro de baixas taxas de recorrência de AVC ou AIT em 2 anos (cerca de 2%) no grupo com alta probabilidade de embolia paradoxal relacionada ao FOP, quando comparadas com os pacientes com o escore RoPE baixo, ou seja, mais idosos e com histórico dos fatores de risco cerebrovasculares (cerca de 20%), falando a favor de que esta doença, o AVCi associado ao FOP, além de ter um comportamento instigante do ponto de vista de comorbidades associadas (migrânea, embolia paradoxal quase nunca comprovada por exames complementares), está associada a baixo risco de recorrência.

A pergunta que não quer calar, com este estudo, será: e como ficam as novas evidências de fechamento de FOP em casos selecionados, recentemente publicadas nos estudos prospectivos com AVCi criptogênico e AVCi, este ano????

Aqui, lembro-me bem de uma fala da nossa colega, Dra. Soraia Fábio, neurologista vascular da FMUSP-Ribeirão Preto, comentando há 2 meses sobre os estudos recentemente publicados com fechamento de FOP em AVCi, e relatando a sua experiência pessoal de baixíssima recorrência dos seus casos de FOP-AVCi, exatamente como demonstrado no estudo do projeto RoPE.

Depois volto comentando o PCI Trial e o Respect.

Figura mostrando o Forame Oval Patente (patent foramen ovale - em inglês).

Forame Oval Patente: Cuidado para não comprar gato (achado incidental) por lebre (FOP realmente culpado pelo AVCi)…

LINKS

Kent et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013.

Messé & Kernan. Toward a better understanding of PFO and stroke risk. Neurology 2013 – Editorial.

LEITURAS DA SEMANA

José Genoino recebe alta médica após 27 dias no Sírio. Você, eu e os brasileiros pagadores de impostos, devemos estar cientes: a conta do Sírio-Libanês deve chegar a R$ 1 milhão. E será apresentada à Câmara dos Deputados para reembolso do paciente. Do Site Ucho.Info.

Artigo de revisão da série incrível Continuum (este capítulo está free na Internet!!!), da Academia Americana de Neurologia:: Diagnosis and Differential Diagnosis of Multiple Sclerosis.

Abstract do artigo novíssimo sobre o banco de dados do registro SITS, publicado mês passado na JAMA Neurology, concluindo que dar rTPA EV em AVCi de 4.5 a 6h é seguro, com resultados similares aos que tomam o tronmbolítico até 6 horas. Quem tiver acesso aos periódicos da CAPES, pegue o artigo completo lá!

Estudo piloto sobre ablação térmica do tálamo (talamotomia) com Ultrassom transcraniano guiado por ressonância, para o tratamento de tremor essencial refratário, publicado na NEJM. Disponível só para assinantes (Quem tiver este paper na íntegra, mande-me, please!)

images   Tomar café da manhã faz bem. Pular esta refeição levou a 27% maior risco de doença coronariana, num estudo com mais de 26 mil homens saudáveis… Está publicado, na Circulation do mês passado.

Você quer chegar aos 60-70 anos com a velocidade da sua a. cerebral média de 60cm/seg ou de 30-40cm/seg (como habitualmente vemos em idosos)???? Escolha agora, se ainda tiver tempo. Veja isso AQUI —Elevated Aerobic Fitness Sustained Throughout the Adult Lifespan Is Associated With Improved Cerebral Hemodynamics, Stroke 20 ago 2013.